关于印发《泰安市长期护理保险机构管理办法》的通知
泰医保办发〔2022〕4号
各县（市、区）医疗保障局，泰安高新区、泰山景区、泰安旅游经济开发区、徂汶景区医疗保障工作部门，各长期护理保险定点服务机构：
现将《泰安市长期护理保险机构管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
泰安市医疗保障局
2022年3月8日
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泰安市长期护理保险服务机构管理办法
第一条 为规范完善我市长期护理保险定点护理服务机构服务管理，提高定点护理服务机构服务水平，满足多元化护理服务需求，促进长期护理保险（以下称护理保险）健康可持续发展，根据国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、山东省医疗保障局《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见（试行）》（鲁医保发〔2019〕85号）、《泰安市关于完善泰安市长期护理保险制度有关问题的通知》（泰医保发〔2021〕54号）等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称定点护理服务机构（以下简称定点护理机构），是指在本市行政区域内依法批准设立、独立登记，与医疗保险经办机构签订服务协议，为失能失智参保人员提供医疗护理和生活照料等服务的机构。
第三条 市医疗保障行政部门负责制定定点护理机构管理办法，医疗保险经办机构负责受理符合条件的护理服务机构的定点申请，对定点护理机构的护理服务进行协议管理、监督、考核。
第四条 定点医疗机构申请为机构护理定点机构的，应具备以下条件：
（一）属于基本医疗保险的定点医疗机构；设立长期护理专区，床位数不少于20张；具备护理基础硬件设备和服务能力，护床比不低于1:4；具备获得执业资质的医生、护士和规范化护理培训的护理员；
（二）信息系统能够满足长期护理保险信息化要求；
（三）从申请之日起，近一年内无行政管理部门处理或行政处罚记录；
第五条 养老机构（护理院）申请成为机构护理定点机构，应具备以下条件：
（一）具有行政审批服务局颁发的《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》以及县级民政部门备案证明；
（二）信息系统能够满足长期护理保险信息化要求；
（三）从申请之日起，近一年内无行政管理部门处理或行政处罚记录。
（四）设立长期护理专区；具备护理基础硬件设备和服务能力，床位数不少于20张；具备获得执业资质的医生、护士和规范化护理培训的护理员；护床比不低于1:4；
养老机构（护理院）只具备护理服务条件，无内设定点医疗机构的，须就近与至少一家定点医疗机构（指医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院）签订合作服务协议，联合提供长期护理保险服务。
第六条 基本医疗保险定点社区卫生服务机构、护理站、社区老年人日间照料中心、居家养老服务站符合以下条件，可申请成为居家护理定点机构。
（一）已经取得基本医疗保险定点社区卫生机构资格；护理站已取得《医疗机构执业许可证》，或为机构护理定点机构《医疗机构执业许可证》载明的主要执业地址之外的其他执业地址，业务范围包括全科、内科、中医、护理；具备条件的社区老年人日间照料中心、居家养老服务站，按照护理站标准取得护理站资格并开展医疗护理和生活照料服务；具备护理服务条件，能够提供我市确定的居家护理服务项目，但无内设医疗保险定点医疗机构无法提供医疗护理服务的社区老年人日间照料中心、居家养老服务站，须就近与定点医疗机构（指医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院）签订合作服务协议。
（二）至少配备2名执业护士、1名康复治疗师、2名护理员；
（三）已成为机构护理定点机构的也可申请同时承担居家护理服务。
第七条 符合条件并愿意承担长期护理保险服务的机构，可向所在地医疗保险经办机构或其委托经办机构提出书面申请，申请时须提供以下资料：
（一）《泰安市长期护理保险定点护理机构申请表》；
（二）提供相关材料副本及复印件；
1、医疗机构应提供《医疗机构执业许可证》副本及复印件；已成为基本医疗保险定点医疗机构的可提供与医保经办机构签订的服务协议。
2、养老机构应提供行政审批服务局颁发的《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》副本及复印件，以及县级民政部门出具的养老机构备案证明加盖公章的复印件。有内设医疗机构的，提供内设医疗机构的《医疗机构执业许可证》；无医疗资质的提供与定点医疗机构签订的合作服务协议原件及复印件。
3、护理站应提供《医疗机构执业许可证》副本及复印件，行政审批部门颁发的《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》加盖公章的复印件。社区老年人日间照料中心、居家养老服务站符合条件申请了护理站的按护理站要求报送，其他的应提供行政审批服务局颁发的《民办非企业单位登记证书》副本及复印件，有内设医疗机构的，提供内设医疗机构的《医疗机构执业许可证》，无医疗资质的提供与定点医疗机构签订的合作服务协议原件及复印件。
4、护理专区的医生、护士、护理员、护工人员花名册。医生、护士需提供资格证书和执业证书原件及复印件，护理员培训情况说明。
5、业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，业务用房的有效使用期限不少于二年。
（三）申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书；
（四）护理服务收费价格清单；
（五）计算机等硬件设备情况；
（六）其他有关资料。
第八条 申报承担失智人员护理的服务机构除上传以上材料外，还需提供：
（一）“失智专区”布局及封闭管理有关情况的电子照片；
（二）开展失智护理业务的时间、规模、团队建设、护理特色、护理服务收费、床位设置等情况简介。
第九条 医疗保险经办机构按照属地原则，受理各类机构申请。申请资料齐全且符合规定的，医疗保险经办机构或委托的第三方机构应5个工作日内予以受理。申请资料不齐全或不符合规定的，应在5个工作日内一次性书面告知申请单位需要补齐资料，申请单位应当在10个工作日内补正，逾期视作放弃申请。
第十条 申请机构有下列情形之一的，不符合定点护理机构签约条件。
1、发生严重违规行为，受到医保、人社、卫健、民政、市场监管等部门的处罚（处理）不满一年的；
2、申请资料不全或提供虚假材料的；
3、受到举报投诉经核实后情况属实的。
第十一条 医疗保险经办机构按照下列程序确定定点护理服务机构：
（一）审核。县（市、区）医疗保险经办机构对申办单位提交的材料进行审核，可以聘请有关专家参与或委托第三方机构进行护理机构的审核评定工作。
（二）评估。县（市、区）医疗保险经办机构组织实施对服务机构定点申请的评估工作。评估内容包括社保信息系统核查、函询相关部门意见等，必要时对医疗机构软硬件设施、规章制度建设、护理服务开展、信息系统建设等情况进行现场查验。定点要综合考虑长期护理保险总体布局规划、业务需要、失能失智人员需求、卫生资源利用情况，结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况进行确定。对评估未达到规定条件的申请机构，应告知其评估未通过的原因。
（三）公示。根据评估情况，县（市、区）医疗保险经办机构通过官方网站对拟签约定点护理机构名单进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。
（四）签约。县（市、区）医疗保险经办机构对经公示无异议的定点护理机构，签订服务协议并报市医疗保险经办机构备案，由市医疗保险经办机构统一在信息系统中维护。经市医疗保险经办机构审核备案的定点护理机构，全市通用，各级医疗保险经办机构根据参保人员需求，均可与其签订服务协议，实行协议管理。
（五）公布。市医疗保险经办机构及时将签约的定点护理服务机构名单向社会公布。
医疗保险经办机构在受理后20个工作日内完成评估、公示、签约、公布等工作。
第十二条 实行定点护理机构内控管理。
1、定点护理机构安排专人负责护理保险业务管理工作，应有与承担业务相适应的办公场所和明显标识，要组织开展长期护理保险政策和业务培训工作，按管理要求建立各项规章制度，为符合条件的长期护理保险参保人员提供优质的护理服务。
2、定点护理机构应根据管理和服务能力，合理安排和承接护理保险业务，确保护理服务质量，人员、设施、设备等应与服务数量和质量相匹配。
3、定点护理机构应规范收费管理，在本机构显要位置公示服务项目及收费标准，按规定在医保经办机构规定的信息平台发布并更新，护理服务项目收费涨幅应与我市GDP增幅相适应。
4、定点护理服务机构应按医疗保险经办管理的要求做好与医保信息系统和智能监控系统对接，按统一部署要求配备和使用智能终端、视频监控系统，加强药品、财务、从业人员及结算等信息管理工作，自觉接受医疗保险经办机构的监督管理。
5、定点护理服务机构应严格执行护理保险有关规定，严格履行服务协议，建立健全护理服务、财务会计、药品等管理制度。加强业务培训，提高护理服务水平，为参保人提供优质、安全的护理服务。应逐步建立包含医疗、护理、生活照料、康复、精神慰藉、临终关怀等多种服务的专业护理团队，为参保人提供整合式护理服务。
6、定点护理机构根据参保人实际需求，制定护理计划并监督计划落实，按规定使用音视频记录、服务轨迹定位和生物识别等管理手段。医生、护士、护理员等护理人员提供上门服务时，应使用护理保险移动终端APP如实上传服务时长及服务内容，服务结束后由参保人或家属确认。
7、定点护理机构应配备具有相应执业资格的医师、护士和护工人员，建立定点护理机构医师、执业护士等备案管理制度，实行持证上岗、定岗管理，保证医疗护理服务质量；发生变更或增减等情况时，应在30日内报医疗保险经办机构备案。
8、定点护理机构分立或设立分支机构的，分立后的机构或分支机构均应当作为新增定点护理机构重新申请。
第十三条 定点护理机构与医保经办机构签订服务协议，协议中应明确双方的责任、权利和义务。定点护理机构应严格履行服务协议的相关规定。医保经办机构根据长期护理保险政策和经办管理的需要及时补充和完善。
第十四条 医疗保险经办机构或委托的第三方机构对定点护理服务机构执行护理保险政策法规、履行服务协议情况进行管理和监督。根据长期护理保险相关规定及服务协议约定，采取实地稽核、书面稽核、约谈等方式，开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等监督检查工作，并拓宽监督途径，创新监管方式，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并严肃查处。定点护理机构及相关人员应予配合，如实提供监督检查所需材料。
第十五条 定点护理机构有下列情形之一的，视情节给予通报批评、暂停结算等处理。
1、拒绝、阻挠长期护理保险必要的实地稽核、检查；
2、因违反长期护理保险规定被审计部门、监督部门通报，造成恶劣影响的；
3、其他违反长期护理保险政策规定的。
第十六条 定点护理机构有下列情形之一的，解除服务协议。因违法违规被解除服务协议的，2年内不再签订服务协议。违规行为情节严重的医师、护士，2年内不得从事泰安市范围内长期护理保险服务工作。
1、《医疗机构执业许可证》、《民办非企业单位登记证书》、
《组织机构代码证》或《营业执照》等证件任何一个注销、被吊销、停业、年检不合格、过期失效的；
2、伪造财务票据、凭证等骗取长期护理保险基金的；
3、虚记护理服务费用，传输虚假数据造成基金损失的；
4、因经营环境改变无法继续为参保人员提供服务；
5、被卫健、民政等行业主管部门处罚取消资质的；
6、对违法违规情节严重或本年度内发生两次被处以暂停结算的；
7、其他违法违规套取基金、篡改结算数据、出现重大安全事故等行为。
第十七条 医疗保障行政部门要加强行政监督，通过调查、抽查等多种方式对医疗保险经办机构和定点护理服务机构执行医疗保障政策法规、履行服务协议等情况，进行监督检查，依法依规严厉查处各种违法违规行为。
第十八条 本办法自公布之日起实施。在本办法实施前已承担长期护理保险业务的定点护理服务机构，其定点资格继续有效，但应当符合本办法规定的人员配备、床位设置等条件，并遵守相关规定。
第十九条 本办法实施后，前期文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。
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来源：泰安市医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-08