乌兰察布市 关于印发《完善全市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》的通知

各旗县市区人民政府，市直各委、办、局，各企事业单位：

经市委第26次常委会审议通过，现将《关于完善全市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2020年7月24日

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关于完善全市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹层次和基金运行效率，增强医保基金抗风险能力，做实市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》《乌兰察布市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》等文件精神，结合我市城镇职工基本医疗保险运行实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）目标任务

按照制度政策统一、基金统筹运行、管理服务一体的标准，在全市范围内建立和完善统一的城镇职工基本医疗保障制度，使城镇职工医疗保障制度更加完善，医保基金管理更加规范。

（二）基本原则

坚持人民至上，保障职工基本医疗待遇；坚持政府主导，精心组织、稳步实施；坚持医保基金统一管理，提高基金抗风险能力；坚持政策标准、待遇水平与经济发展相适应，体现公平适度保障；坚持以收定支、收支平衡、略有节余，保证基金运行安全。

二、市级统筹范围

（一）参保范围

我市境内所有国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其从业人员，应当按照属地管理的原则，参加城镇职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），可以自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

（二）统筹项目范围

城镇职工基本医疗保险（含生育保险）；城镇职工大病医疗保险；城镇职工大额医疗费用补助基金。

三、完善城镇职工基本医疗保险政策

（一）城镇职工基本医疗保险筹资标准

1.城镇职工生育医疗保险并入基本医疗保险后缴费标准。用人单位按本单位上年度职工工资总额的8.5%（基本医疗保险8%、生育保险0.5%）缴纳基本医疗保险费；在职职工个人以上年度本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。用人单位上年度职工月平均工资低于上年度自治区城镇单位就业人员月平均工资80%的，以上年度自治区城镇单位就业人员月平均工资的80%为缴费基数；高于上年度自治区城镇单位就业人员月平均工资300%的，以上年度自治区城镇单位就业人员月平均工资的300%为缴费基数。

2.灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险缴费标准。以上年度自治区城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，由个人选择下列标准缴纳基本医疗保险费：（1）按照城镇职工基本医疗保险单位和个人缴费比例（单位8%、个人2%）全额缴费的，享受统筹地区城镇职工基本医疗保险待遇，建立个人帐户。（2）按照不低于城镇职工基本医疗保险单位缴费比例的80%缴费的，享受统筹地区城镇职工基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病待遇，不建立个人账户。

3.退休人员参加城镇职工基本医疗保险缴费标准。2016年1月1日前参加城镇职工基本医疗保险的个人达到国家法定退休年龄，缴费年限（含视同缴费年限）累计达到规定年限的（女达到25年、男达到30年）或实际缴费年限累计达到15年的，退休后职工个人不再缴纳基本医疗保险费，其原所在单位继续缴纳基本医疗保险费的单位部分；2016年1月1日起参加城镇职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄，且累计缴费年限满25年的，退休后单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。2002年以前参加工作的工龄视同缴费年限。

参加城镇职工基本医疗保险的个人达到国家法定退休年龄，累计缴费年限未达到规定年限的，按照上年度的缴费标准一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费；也可按在职职工逐年缴纳，期间享受在职职工基本医疗保险待遇。补足余期费用后，按相关规定享受退休职工基本医疗保险待遇。

（二）城镇职工基本医疗保险待遇标准

1.个人帐户计入标准。各旗县市区在职职工划入个人帐户的比例为45岁以下（含45岁）划入本人年缴费基数的3.5%；45岁以上至退休划入本人年缴费基数的3.55%；退休人员（不含国有关闭破产企业）划入本人年缴费基数的3.6%；行政事业单位文革基残人员划入本人年缴费基数的3.65%，企业文革基残人员划入本人年缴费基数的8.1%。（个人帐户计入标准从2021年1月1日起执行）

2.转市外就医住院起付线标准。

3.医保最高支付限额标准。城镇职工基本医疗保险（含大病保险）一个参保年度内最高支付限额为26万元，大额医疗保险最高支付限额12万元。参保职工一个参保年度内医疗费用医保累计最高支付限额为38万元，超过最高支付限额以上的医疗保险费年度内不再报销。

4.住院特殊检查、特殊治疗及特殊材料支付标准。参保职工住院期间的特殊检查、特殊治疗所发生的费用先自付20%，剩余费用按照城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准分段进行报销；国产的特殊材料费用先自付20%，剩余费用按照城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准分段进行报销；进口的特殊材料费用先自付50%，剩余费用按照城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准分段进行报销。

5.门诊慢性病支付标准。将职工门诊慢性病原乙类病种再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、重症肌无力调整为甲类病种；原丙类病种病毒性肝炎伴有硬化、类风湿（活动期）调整为乙类病种，病毒性肝炎伴有硬化病种名称更改为肝硬化；丙类病种新增脉管炎、银屑病、乙型病毒性肝炎（药物治疗）、强直性脊柱炎。职工门诊慢性病起付线仍按原标准执行，一个参保年度内只扣减一次起付线。

四、加强城镇职工基本医疗保险基金管理

按照“市级统筹、分级负担、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则管理和使用医保基金。全市城镇职工医保基金纳入市财政医保基金专户，实行收支两条线管理，单独建账、分账核算、专款专用，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和预决算制度。坚持分级管理、风险共担。强化对旗县市区医疗保险基金征收、监管、支出和医疗费用控制等指标考核，建立激励约束机制和市、旗县市区两级风险共担机制。

（一）基金管理

1.统一基金管理。职工医保基金实行市级财政专户管理。各旗县市区负责全额征缴职工医保基金，并从2020年8月1日起，按月及时上划市级财政专户。

各旗县市区医保部门负责编制职工医保基金预决算，并由当地财政局和医保局共同审核后上报市财政局和市医保局，市财政局、医保局审核后，批复各旗县市区年度收支计划。市医疗保障局根据基金预算，适时将各地支出需求汇总审核后，统一向市财政局申报资金使用计划，市财政局及时拨付至市及各旗县市区城镇职工医疗保险财政专户。市和各旗县市区医疗保障经办机构按规定与本辖区定点医药机构、参保人员进行及时结算。

2.统一基金清算。建立基金清查长效机制，由市政府牵头，市财政局、市医疗保障局、市审计局、市税务局组成医保基金清查工作组，每年3月份对上年度各旗县市区医保基金征缴、使用等情况进行清查，并形成清查报告上报市政府。

3.统一基金上划。2020年8月1日前，各旗县市区职工医保基金（含生育保险基金）财政专户滚存结余全额上划至市财政专户。各地在市级统筹前拖欠的医保资金、应付未付的医保待遇和基金收支缺口等所有债权债务，原则上在2020年底前清理完毕。清欠财政筹资欠费确有困难的地区，旗县市区政府应当制定3—5年期偿还计划，经市政府审核确认后，按计划足额上划市财政专户。2020年10月底前确保当年财政筹资足额到位，并确保今后财政筹资按时足额到位。

（二）保障措施

1.强化医保基金收支预算管理和执行。每年由市及各旗县市区财政承担的机关事业单位职工（含在职职工生育保险费）和国有关闭破产企业退休人员医疗保险费匹配资金，应当足额列入当年同级财政预算，并按规定及时划拨到位。建立健全预算管理机制，严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案，按基金预算调整程序经批准后执行。

2.强化目标责任考核。建立医疗保障基金目标考核制度，将国家和自治区下达的基本医疗保险参保扩面、基金征收等目标任务纳入各旗县市区政府工作责任制考核范围。细化量化市级统筹工作任务目标，建立市级统筹目标责任考核办法，加大考核力度，严格奖惩措施。目标责任考核具体办法由市医疗保障局、市财政局、市税务局另行制定。

3.建立基金风险分担机制。市级统筹前形成的基金缺口由各旗县市区全额承担。市级统筹后形成的基金缺口由市、旗县市区两级政府共同承担，具体分担机制另行制定。

4.强化基金运行监督管理。市级统筹后，市和各旗县市区共同负责医保基金运行管理。市与旗县市区两级医保、财政、税务、银行等部门，依据各自职责，共同做好医保基金收支账目核对管理工作，做到账实相符、账证相符、账账相符和账表相符。

加强基金全过程绩效管理。充分发挥相关部门的绩效管理主体责任，按时开展基金绩效评价工作，优化基金配置，强化基金管理，提高基金使用效益。

强化基金风险预警管理，对基金收支运行情况进行严密监控和预测。医疗保障基金出现风险时，市医疗保障局及时向市委政府、各旗县市区政府、相关部门通报，对风险较严重的地区按月进行基金运行调度，提出督办清单和具体要求，必要时提请市政府研究解决，确保医保基金运行安全。

5.做好人员经费保障。医保基金实施市级统筹后，为强化职能落实，各级医疗保障部门和经办机构要相应增加工作力量，市及各旗县市区编制、财政部门要对人员编制和办公经费给予保障。

（三）职责分工

1.市医疗保障部门负责全市医疗保障综合管理和医保基金预决算草案编制工作，负责协调市直有关部门和各旗县市区医保部门做好医保基金市级统筹，确保医保基金安全。

2.财政部门负责医保基金的管理和基金预决算的审核工作，并确保基金及时拨付。

3.税务部门负责全市医疗保险费征收工作，保证及时征缴入库。各级医疗保障部门和税务部门要建立沟通协作机制，共同推进参保扩面和基金征缴工作。采取“政府统一组织、多方协作配合”等方式，确保医保基金应收尽收。

4.人社部门要会同相关部门共同做好全民参保工作，做好基本医疗保险信息系统的对接。

5.卫健部门要切实做好引导参保人员理性就医工作，进一步做好分级诊疗、医疗联合体建设及提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，更好保障参保人员获得优质医疗卫生服务。

6.纪委监委、审计机关做好各项医保基金的监督、检查、审计工作，按照工作职责，依法依规及时纠正基金管理中的违法违规行为。

7.金融部门要及时向财政、税务部门提供相关报表，做好对账工作。

8.各旗县市区人民政府领导本地区医疗保障工作，负责本地区医疗保险参保扩面、基金征收和定点医药机构管理等工作。各旗县市区医疗保障、财政、税务等部门按照职能负责相应工作。

本方案自2020年8月1日起执行，本市以前制定的政策有与本方案不一致的，以本方案为准。