关于印发《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知
根据《自贡市居民基本医疗保险办法》（自府发〔2019〕15号）精神，现将《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发你们，请遵照执行。
自贡市医疗保障局
自贡市财政局
自贡市卫生健康委员会
2021年3月29日
----------------------------------------
自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
第一章 总则
第一条 为保障我市参保居民的门诊医疗费用待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，制定本办法。
第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定、需长期在门诊治疗并纳入我市居民基本医疗保险基金支付范围的慢性或重症疾病。
第三条 参加我市居民基本医疗保险的人员（以下简称参保居民）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，享受规定的门诊特殊疾病待遇。
第四条 门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：
（一）保基本、保大病；
（二）客观真实、科学规范、合理有效；
（三）保障水平与基金收支平衡相适应。
第二章 病种范围
第五条 门诊特殊疾病病种实行分类管理，具体病种如下：
（一）第一类（16种）
慢性肺源性心脏病（肺心病），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），慢性风湿性心脏病（风心病），高血压Ⅱ期及以上，脑血管意外后遗症，心脏换瓣术后，心脏起搏器术后，糖尿病（Ⅱ型糖尿病需伴并发症），甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退，癫痫，类风湿关节炎，重度抑郁发作，强迫性障碍，器质性精神障碍，焦虑障碍。
（二）第二类（11种）
恶性肿瘤的治疗，帕金森氏综合症，精神分裂症，分裂情感障碍，偏执性精神病，双相情感障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞，慢性肾功能衰竭（非透析期），肝硬化（失代偿期），肺结核。
（三）第三类（13种）
肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血病，恶性肿瘤放（化）疗，慢性白细胞性血液病，血友病、地中海贫血，慢性肾功能衰竭透析治疗，病毒性肝炎丙型慢性疾病，耐多药肺结核，肝豆状核变性，普拉德—威利综合征，原发性生长激素缺乏症。
第三章 认定管理
第六条 每年1月1日至12月31日参保居民均可向符合条件的医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定。
第七条 参保居民向市内三级医疗机构申请第三类门诊特殊疾病资格认定，向市内二级甲等及以上医疗机构申请第一类、第二类门诊特殊疾病资格认定。
第八条 在市外三级医疗机构就医的参保居民，也可直接向参保地所在的区（县）医保经办机构申请第三类门诊特殊疾病资格认定。
第九条 对符合门诊特殊疾病认定条件的，第一类、第二类门诊特殊疾病自认定的次月起享受待遇；第三类门诊特殊疾病自认定之日起享受待遇。肺结核、耐多药肺结核、病毒性肝炎丙型慢性疾病每次认定符合病种享受时限分别为24个月、22个月、12个月，期满需重新申请审定，符合条件才能继续享受待遇。
第十条 市域内跨区（县）转移医保关系，其门诊特殊疾病认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续医保关系，其门诊特殊疾病认定需重新备案，按备案后的待遇执行。
第十一条 参保居民申请认定多个门诊特殊疾病的，第一类、第二类门诊特殊疾病报销限额为居民门诊特殊疾病中待遇高的一个病种限额，不能累加报销限额。
第四章 待遇保障
第十二条 参保居民在一个自然年度发生的第一类、第二类门诊特殊疾病符合报销范围的费用，统筹基金支付比例为70%，年度支付限额分别为1000元、1600元。
第十三条 第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的门诊费用按住院费用报销，一个年度内患者承担一次住院起付线。其中，治疗耐多药肺结核的参保居民在疗程内发生的符合报销范围的费用按80%报销，每月限额报销976元，限额报销22个月，疗程内统筹基金支付限额为21472元。
第十四条 第一类、第二类门诊特殊疾病新申报者资格认定后当年发生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过年度支付限额除以12乘以当年应享受月数。
第十五条 一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与居民基本医疗保险支付的其他医疗费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。第三类门诊特殊疾病经居民基本医疗保险报销后，纳入居民大病保险按规定报销。年度支付限额每个自然年度结束时清零，不转结下年使用。
第十六条 参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：
（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；
（二）未在定点医疗机构产生的门诊医疗费用；
（三）未在认定病种报销目录范围内的费用；
（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。
第十七条 下列情况不享受门诊特殊疾病待遇：
（一）在居民基本医疗保险待遇享受等待期内的；
（二）医保关系转出市外的；
（三）死亡的；
（四）参保人员个人违反医疗保障相关规定的。
第十八条 参保居民认定门诊特殊疾病资格后，超过12个月未针对认定病种进行治疗（门诊治疗或住院治疗）的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格认定的，按新申报者享受待遇。
第五章 就医管理
第十九条 参保居民可以在我市一级及以上定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗。参保居民根据病情等需要可到市外定点医疗机构治疗第三类门诊特殊疾病。
第二十条 治疗第一、二类门诊特殊疾病的药品和诊疗项目实行目录制管理，治疗第三类门诊特殊疾病的药品和诊疗项目实行目录制和方案制管理。其中，门诊特殊疾病药品报销范围由市医疗保障事务中心根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》研究提出方案，报市医疗保障局批准后执行，并实行动态调整备案。符合《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及相应的病种临床诊疗规范的门诊医疗费用纳入门诊特殊疾病报销范围。
第二十一条 参保居民在联网结算定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。参保居民在未联网结算定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，应由统筹基金支付的部分，先由本人垫付，再持有关资料到参保地医保经办机构报销。
第二十二条 各级医保部门要依法履行监管职责，并会同相关部门依法查处门诊特殊疾病管理中的违纪违规行为；将居民门诊特殊疾病认定、治疗等纳入定点医疗机构协议管理，并严格履行协议条款，确保认定、治疗规范。市医疗保障事务中心要根据本办法制定实施细则，并加强对区（县）医疗保障事务中心开展居民门诊特殊疾病认定管理、方案制管理、履行监管职责等情况的指导、督促、检查，确保履职到位。
第二十三条 定点医疗机构在为参保居民提供门诊特殊疾病医药服务时，应核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据认定的门诊特殊疾病病种、合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。承担门诊特殊疾病认定的定点医疗机构，要充分利用病人已做的有关检查、治疗的有效资料，在进行门诊特殊疾病认定时要客观、公正、实事求是，对有效治愈的应及时动态减少。若定点医疗机构弄虚作假、骗取医疗保险基金，一经查实，按规定追究相关责任。
第六章 附则
第二十四条 本办法从2021年4月1日起施行。《自贡市医疗保障局关于调整居民基本医疗保险门诊特殊疾病待遇享受时限的通知）（自医保发〔2020〕23号）同时废止。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。执行期间如国家、省有新规定，从其规定。
附件下载：
来源：自贡市医疗保障局/医保中心
发布：2021-03-29