昆山市 关于实行生育医疗费用单病种定额结付的通知
昆医保〔2020〕58号
各有关定点医疗机构：
为贯彻落实苏州市医疗保障局《关于明确生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知》（苏医保待医〔2019〕6号），切实保障参保人员在生育和实施计划生育手术期间获得经济补偿和基本医疗服务，提高医保经办效率和服务水平，8月初我市在本市定点生育医疗机构全面启动了生育医疗费用直接划卡结算工作。根据苏州市医疗保障局《关于调整生育保险单病种定额结付标准的通知》（苏医保待医〔2020〕10号），结合我市实际情况，经研究，现就生育医疗费用直接划卡结算后，配套的生育医疗费用单病种定额结付有关事项通知如下：
一、生育保险医院类别的确定
根据周边县市的做法，我市暂按卫健部门的医院等级对应生育保险的一、二、三类医院类别来确定定点医疗机构的生育医疗费用单病种定额结付标准。
二、定额结付标准的过渡办法
鉴于之前排摸的我市生育和计划生育手术的人均医疗费用现状，为确保生育医疗费用直接划卡结算工作的平稳有序推进，给予本市定点生育医疗机构一定过渡时间的调整适应期，分步实施生育医疗费用单病种定额结付标准。
1.2020年8月至10月份（含7月测试期费用），定点医疗机构按月实际平均结付范围内的生育医疗费用超出苏医保待医〔2020〕10号文件所规定的生育保险单病种定额结付标准的，超出部分由医保基金全额结付；低于的，按定额标准结付。
2.2020年11月至12月份，超出部分由医保基金按80%的比例结付。
3.2021年1月1日后，全面执行苏医保待医〔2020〕10号文件所规定的生育保险单病种定额结付标准。
三、生育并发症的审核
对于生育并发症，定点生育医疗机构应严格按照《苏州市职工生育保险管理办法》（苏府规字〔2015〕2号）以及《关于下发苏州市生育保险新增按诊疗项目付费的生育并发症认定范围的通知》（苏人保医〔2011〕1号）等规定，于每月20日前将上月涉及生育并发症参保人员的住院病历（病案首页、出院小结，以及与并发症相关的病程记录等复印件）报医保经办机构审核，审核后超过定额标准且符合结付范围的生育医疗费用由医保基金全额结付。
本通知自2020年8月1日起实施。
附件：《关于调整生育保险单病种定额结付标准的通知》（苏医保待医〔2020〕10号）
昆山市医疗保障局
2020年9月21日
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来源：昆山市医疗保障局/医保中心
发布：2020-09-21