关于印发《咸宁市基本医疗保险门诊慢性病复评和退出管理暂行办法》的通知

咸医保发〔2021〕13号

各县(市、区)医疗保障局，市直各参保单位:

为健全完善我市基本医疗保险门诊慢性病退出机制，我局制定了《咸宁市基本医疗保险门诊慢性病复评和退出管理暂行办法》，现印发给你们，请结合本地实际抓好贯彻落实。

咸宁市医疗保障局

2021年5月18日

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咸宁市基本医疗保险门诊慢性病复评和退出管理暂行办法

第一条为进一步规范我市基本医疗保险门诊慢性病管理，贯彻落实好市委第一巡视组巡视反馈意见，完善我市基本医疗保险门诊慢性病退出机制，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市行政区域内基本医疗保险门诊慢性病复评和退出工作的组织、申报、调整和管理。

第三条市、县(市、区)医疗保障部门负责组织实施本级基本医疗保险门诊慢性病的复评和退出管理工作。

第四条基本医疗保险门诊慢性病实行动态管理原则，根据复评和资格审核情况，实行动态调整退出机制。

第五条参保人员经复评和资格审核，对病情不再符合医保门诊慢性病基本条件和评审标准的，医疗保障部门从确认的下个月起，停止医保门诊慢性病待遇。

第六条基本医疗保险门诊慢性病复评周期和资格审核周期原则上不低于3年。年度具体复评和资格审核时间由各县(市、区)自行确定。

第七条基本医疗保险门诊慢性病复评范围:

(一)对身体自愈恢复能力弱的参保人群免予复评。原则上60周岁及以上老年人不参加基本保险门诊慢性病复评。

(二)对门诊慢性病中经治疗病情可缓解的病种进行复评。

职工基本医疗保险复评病种为:I类病种2个:重性精神病、类风湿关节炎;Ⅱ类病种4个:肺结核、支气管哮喘、抑郁症(含焦虑症、心境障碍)、前列腺疾病;Ⅲ类病种5个:慢性胆囊炎(结石)泌尿系统结石、盆腔炎、子宫肌瘤、颈腰椎病、慢性萎缩性胃炎。

城乡居民基本医疗保险复评病种为:Ⅱ类病种5个:重性精神病、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血;Ⅲ类病种4个:支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、肺结核。

各地可结合本地实际，合理确定本地复评病种和复评范围。

第八条基本医疗保险门诊慢性病退出条件:

参保人员符合以下情形之一的，原已登记的门诊慢性病待遇资格予以取消。

1.参保人员死亡的;

2.参保人员已转出或终止基本医疗保险参保关系的;

3.参保人员已登记门诊慢性病待遇资格，但近三年内未使用任何慢性病配额的。

第九条参保人员参加基本医疗保险门诊慢性病复评需提交以下材料:

1.《咸宁市基本医疗保险门诊慢性病待遇资格复评表》;

2.近三年内二级以上(含二级)医疗机构门诊复查或住院病历资料复印件(包括必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等，并由医院病案室审核盖章确认);

3.本人身份证或社保卡复印件;

4.其他需要的相关材料。

申报材料不真实、有弄虚作假现象者，取消门诊慢性病待遇资格，且三年内不得重新申报。

第十条市、县(市、区)医疗保障部门根据基本医疗保险门诊慢性病复评范围和周期要求，组织开展复评工作。参保人员需根据市、县(市、区)医疗保障部门复评工作要求提供复评申报材料。逾期或未按要求提交复评申报材料的，视同放弃门诊慢性病待遇资格，原已登记的门诊慢性病病种待遇资格予以取消。

第十一条市、县(市、区)医疗保障部门根据基本医疗保险门诊慢性病退出条件，组织门诊慢性病待遇资格审核工作。医疗保障部门根据基本医疗保险管理信息系统记录的参保人员信息进行信息筛查比对，参保人员无需提交审核资料。

第十二条市、县(市、区)医疗保障部门开展复评工作时，从本级门诊慢性病评审专家库中随机抽取相关专业专家(不少于3人)，对参保人员提交的复评资料进行审查，根据评审结果动态调整待遇资格。

第十三条市、县(市、区)医疗保障部门开展资格审核工作时，依据基本医疗保险管理信息系统筛查比对结果确认退出人员名单，经分管领导审查确定后，根据审核结果动态调整待遇资格。

第十四条市、县(市、区)医疗保障部门对基本医疗保险门诊慢性病复评和资格审核退出人员名单采取一定形式进行公示，接受社会监督。

第十五条实行门诊慢性病复评和退出责任追究制度。对复评和资格审核中弄虚作假的专家，取消专家评审资格;对复评和资格审核中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢性病待遇资格的参保患者，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规规定追究责任。

第十六条参保患者经复评或资格审核取消门诊慢性病待遇资格后，病情发生变化的，可按基本医疗保险门诊慢性病申报有关程序重新申报门诊慢性病待遇资格，经评审合格的，可重新享受门诊慢性病待遇。

第十七条鼓励各地探索创新和进一步完善门诊慢性病复评和退出管理工作机制，可探索建立门诊慢性病线上复评审核机制，或将门诊慢性病复评认定下沉到符合要求的定点医疗机构，提升门诊慢性病经办服务效率。

第十八条本办法由市医疗保障局负责解释。

第十九条本办法自公布之日起施行。