重庆市 关于制定城乡居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准的通知

渝医保办〔2019〕38号

各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局、万盛经开区人力社保局：

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于制定城乡居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准的通知》（医保办发〔2019〕37号）和《重庆市医疗保障局重庆市财政局重庆市卫生健康委重庆市药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（渝医保发〔2019〕71号）要求，保障城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药待遇水平，合理控制医保基金支出，现就制定城乡居民“两病”门诊用药医保支付标准（以下简称“支付标准”）通知如下：

本通知所指支付标准，仅适用于渝医保发〔2019〕71号所指的城乡居民医保“两病”门诊用药。参保人员在门诊使用“两病”用药后，医保基金以支付标准作为结算基础，按我市“两病”政策报销。适用的药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称国家医保药品目录）内直接用于降血糖、降高血压的治疗性药品。

一、制定支付标准的办法

按国家医保药品目录所列药品名称、剂型（即分别按照口服常释剂型、缓释控释剂型、注射剂、贴剂）并区分不同规格制定统一的支付标准，同一通用名下相同目录剂型的每个规格只有一个支付标准。

（一）国家医保谈判准入药品。

对于通过谈判进入国家医保药品目录的独家药品，根据谈判协议确定的价格作为支付标准。目录内谈判药品在协议期内有仿制药上市的，依据其仿制药价格水平重新确定支付标准。

（二）纳入国家带量采购试点范围药品。

以中选价格作为该规格对应目录剂型的支付标准，其他规格按照现行药品差比价规则进行规格差比调整，形成不同规格药品的支付标准。对于部分价格与中选药品价格差异较大的药品，按照《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》（渝府办发〔2019〕29号）渐进调整支付标准。

（三）其他“两病”用药。

1．非独家品种

以仿制药的采购价格为基础，以全市前一自然年度采购数量最大的规格为代表品，根据实际交易价格、采购数量进行量价加权平均，确定该代表品的支付标准。对同一通用名下相同目录剂型的其他规格，以代表品支付标准为基准，按现行药品差比价规则进行规格差比调整，形成不同规格药品的支付标准。

2．独家品种

以全市该药品前一自然年度采购数量最大的规格为代表品，以该规格全国中选价最低的5个省份的平均价为基础，确定其支付标准。

通过以上办法，确定我市“两病”门诊用药的支付标准并动态调整，确保参保人“两病”门诊用药。

二、支付标准的使用和调整

支付标准是医保基金支付“两病”门诊用药费用的基准。价格高于支付标准的，医保基金根据支付标准按规定比例支付，其余部分由患者负担。价格不高于支付标准的，医保基金和患者根据实际价格按规定比例支付。

综合考虑药品价格、供应、使用、招采、政策调整等因素，由市医保局定期调整支付标准。原则上调整周期不超过两年。当独家品种的仿制药上市时，其支付标准的制定方法与调整周期也随之同步变更。

三、认真做好组织实施工作

（一）加强组织领导。“两病”用药医保支付标准，是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措，各级医保部门要高度重视，认真组织，扎实推进，完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，确保“两病”用药医保支付标准工作的顺利进行。

（二）强化宣传解读。各级医保部门要充分利用各类新闻媒体，有效引导群众预期，回应社会关切。加强对医务人员和参保人的宣传和疏导，积极营造全社会支持理解配合支付标准实施的良好舆论氛围。

（三）做好衔接平稳推进。各级医保部门要按照渝医保发〔2019〕71号要求，切实做好“两病”门诊用药和特殊疾病门诊等政策的衔接，确保群众待遇水平不降低。

（四）加强基金监管。各级医保部门要严厉打击欺诈骗保行为，持续巩固医保基金监管高压态势，集中力量针对薄弱环节，重点领域欺诈骗保行为，予以严厉打击，提高基金使用效率。

重庆市医疗保障局办公室

2019年10月30日

来源：重庆市医疗保障局/医保中心
发布：2019-10-30