关于印发《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知
各县（市、区）人力资源和社会保障局，市级各单位：
为贯彻实施《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2015〕17号），特制定《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
台州市人力资源和社会保障局
2015年9月29日
----------------------------------------
台州市职工基本医疗保险办法实施细则
根据《台州市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。
一、台州市范围内下列单位和个人为职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保对象：
（一）各类企业、民办非企业单位（以下称企业单位）和与其形成劳动关系的职工；
（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位）及其在职职工；
（三）机关事业单位和与其形成劳动关系的编制外职工；
（四）有雇工的个体工商户和与其形成劳动关系的雇员；
（五）经人力资源社会保障行政主管部门及授权部门批准退休（含退职）按规定参加职工医保的人员；
（六）具有参保地户籍的个体劳动者，包括无雇工的个体工商户、自由职业者、按规定从事非正规组织就业的人员、原已参加职工医保现与参保单位终止（解除）劳动关系的人员。
（七）按规定协议缴纳医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)。
上述用人单位的职工和个体劳动者参加职工医保必须按规定同时参加其他职工社会保险，不得选择性参保。
二、单位参加职工医保，须携带下列资料到参保地社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)办理参保手续：
（一）企业单位提供《用人单位社会保险登记表》；机关事业单位提供事业法人登记证或成立批文；
新建单位应在取得营业执照或获准成立30日内，到相应的社保经办机构办理社会保险登记手续。
（二）《社会保险参保人员变动增减表》，其中纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制部门核准的《国家机关事业单位人员进编审批表》或组织人事部门的人员调动介绍信。
用人单位必须在30日内携带有关材料到社保经办机构为新进人员办理参保手续。
三、尚未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户、参保地户籍人员新参加职工医保的，持《营业执照》（副本）、户口簿、本人身份证、职工养老保险手册等证件，到相应的社保经办机构办理参保登记和首次缴费申报手续。
个体劳动者参加（续办）职工医保时必须同时办理职工基本养老保险等社会保险参保手续。对于只参加职工养老保险而未同时参加基本医疗保险的，视为应参保而未及时参加基本医疗保险，在申请参加职工医保时，应连续缴费满3个月后开始享受职工医保待遇。
四、已办理参保手续的参保单位或参保人员，在参保登记的次月起缴纳基本医疗保险费。
职工参保后，应申领《社会保障卡》（以下简称社保卡）或变更登记信息。并由社保经办机构统一制发《职工基本医疗保险证历本》。
五、单位参保人员工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止（解除）劳动关系时，由原参保单位及本人缴清各自应缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起30日内，到社保经办机构办理转移、变更、注销等手续。个体劳动者办理退休手续或死亡时，本人或亲属应在30日内到社保经办机构办理有关手续。
因参保单位或参保人员未按规定及时办理变动手续，造成医疗费用无法报销的，由参保单位或参保人员负责。
六、职工工资总额计算口径。
（一）企业单位全部职工工资总额为单位直接支付给本单位全部职工(含下岗、离岗退养职工等)的劳动报酬总额（包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等工资性支出）。企业对返聘的离退休人员、参加企业劳动的在校学生等支付的补贴等项目不计入工资总额。企业单位全部职工工资总额低于本单位所有参保人员缴费工资之和的，以参保人员缴费工资之和为基数缴纳基本医疗保险费。
（二）机关事业单位编制外劳动合同制职工基本医疗保险费的缴纳参照企业单位缴费办法执行。
七、上一年度当地在岗职工平均工资、上一年度全市平均工资、医疗保险缴费金额等缴费和待遇标准，由当地人力资源社会保障部门在每年6月公布。每年7月进行年度缴费基数调整，调整缴费所属期为当年7月至次年6月。
八、协缴人员按《办法》缴纳基本医疗保险之外，各地另有规定的，按原约定办法继续缴纳外加部分医疗保险费，享受原约定医疗保险待遇。
九、基本医疗保险费由地税部门征收，缴费基数原则上与职工基本养老保险缴费基数一致（机关事业单位职工除外）。
十、职工和个体劳动者每月缴纳5.5元，用于当年度可报费用超过上一年全市年平均工资的6倍以上部分统筹，退休人员不缴费。
十一、用人单位和参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，原则上也不予缓缴，参保单位如确有困难暂时无力缴纳的，须向地税部门提出书面申请，经审查批准后方可缓缴，并及时将缓缴证明报送社保经办机构，缓缴期满后应如数补缴欠款。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按《办法》第二十三条规定处理。
十二、参保人员办理退休（退职）手续时，其累计基本医疗保险缴费年限不足20年的，按以下规定由参保单位或参保人员一次性补缴满20年（不含每月缴纳的5.5元）后，方可继续享受职工医保待遇：
（一）以办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工平均工资为补缴基数；
（二）机关事业单位职工由用人单位以补缴基数的10%标准缴纳；
（三）企业单位职工、个体工商户雇工以补缴基数的8%标准缴纳；
在本单位工作年限内的医疗保险费由用人单位负责缴纳；需补缴的医疗保险费年限超过该职工在本单位工作年限（扣除已参保年限）的部分，用人单位和参保职工已在合同中约定缴费责任主体的，按合同约定办理，未约定的原则上由参保人员个人承担。
（四）个体劳动者由参保人员个人以补缴基数的8%标准缴纳。
参保人员办理退休手续后，未在30日之内办理医疗保险补缴手续的，从次月起停止享受职工医保待遇。在3个月内办理补缴手续的，从补缴之日起恢复享受职工医保待遇；超过3个月补缴的，在办理补缴手续满3个月后开始享受职工医保待遇。
2010年底前退休且已按月缴纳基本医疗保险费的退休人员（每医保年度的缴费基数按本单位在职职工7月份的人均缴费基数确定），仍按在职职工的缴费办法按月缴纳基本医疗保险费至死亡。
十三、市本级单位改制时按以下办法提取医疗保险费，各县市区医疗保险费提取办法可由各县市区自行制定：
（一）在《办法》实施后，企业改制时按下述缴费标准缴纳基本医疗保险费并享受相应的待遇：
1、按月缴纳基本医疗保险的退休人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，从实际年龄计算至75周岁，由企业一次性缴纳基本医疗保险费。75周岁以老人凭证明材料到社保经办机构一次性领取（透支的须偿还）。
二十、参保人员调离参保地的，由单位或个人凭有关证明到社保经办机构办理医保关系转移手续，其实际结余的个人账户资金随同转移，并终止职工医保关系。
二十一、参保地以外转入的参保人员，凭原参保地社保经办机构出具的相关证明，到社保经办机构办理个人账户关系转入手续。
属社保经办机构统一建立和管理的，由社保经办机构按规定为其建立个人账户；属参保单位建立和管理的，由社保经办机构将个人账户转入其调入的单位；暂时未落实单位的，由社保经办机构代管。
二十二、因工作调动、终止（解除）劳动关系等原因停缴医疗保险费的人员，从停止缴费的次月起中止享受职工医保待遇。中断参保不足3个月的，自续保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；中断参保超过3个月（含）的，自续保缴费满3个月后开始享受基本医疗保险待遇。
二十三、参保人员基本医疗保险待遇生效前已经住院的，从待遇生效之日零时起所发生的医疗费用按一次住院计算，待遇生效前发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
二十四、参保人员住院期间转院的，在两家医疗机构连续住院(指参保人员住院期间因病情需要中途转院，凭转院证明转入另一家定点医疗机构，并于转出后24小时内再入院)治疗发生的医疗费用按一次住院计算，其起付标准按等级较高医疗机构的标准确定，其报销比例按诊治医疗机构的标准分别计算。
二十五、参保人员连续住院时间超过一年(365天)的，其每满一年的医疗费用按出院结算一次。
二十六、参保人员在住院期间办理退休手续的，其该次住院发生的医疗费用，个人负担比例按退休人员的标准计算。
二十七、门诊（包括急诊）医疗费用不得计入住院费用内。
参保人员在定点医疗机构留观（包括留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院）或急诊抢救（指：心肺复苏抢救，大出血抢救，严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰竭等原因而引起呼吸或循环不稳定病人的抢救）后即转入住院的，其留观或抢救期间的医疗费用可计入住院费用内，但已在门诊刷卡记账的医疗费用不得再计入住院费用内。
二十八、参保人员普通门（急）诊就医管理：
（一）参保人员持证历本和社保卡（或IC卡）在参保地人力资源社会保障部门公布的本地定点医疗机构、市内已开通异地刷卡的定点医疗机构（以下简称市内“一卡通”医疗机构）及省内市外已开通异地刷卡的二级及以上定点医疗机构中选择门诊就医，也可在参保地人力资源社会保障部门公布的本地定点药店购药，其中购买处方药时须持定点医疗机构开具的处方；
（二）由社保经办机构统一建立和管理个人账户的参保人员，发生的普通门诊医疗费中应由医保支付部分在定点医疗机构（药店）刷卡记账，其余部分由个人直接支付；
（三）企业单位参保人员（包括企业改制人员）和个体劳动者一个医保年度内发生符合医保开支范围的门（急）诊医疗费，应由医保支付部分在定点医疗机构（药店）记账，其余部分由个人支付。
由单位建立个人账户的参保人员，其个人承担部分的门诊医疗费按单位规定回本单位报销。
（四）因急症在本市非定点医疗机构急诊救治发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，在医疗机构出具票据之日起的1年内凭急诊医疗证明、单位证明(个体劳动者需附个人情况说明)、门诊病历记录（复印件）及医疗费用有效票据到社保经办机构报销。
因急症在本市非定点医疗机构急诊救治的，病情稳定后应转入定点医疗机构诊治，否则发生的费用不予支付。
二十九、参保人员住院就医管理：
（一）参保人员可在参保地人力资源社会保障部门公布的本地定点医疗机构及市内“一卡通”医疗机构范围内选择住院治疗。参保人员住院时，须持证历本、本人身份证和社保卡（或IC卡）办理入院手续；
（二）定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去社保经办机构按规定可能拨付数额的余额部分；
（三）定点医疗机构对符合住院条件的参保人员，在核实其相关证件并登记有关资料后，应对其住院医疗费实施记账。
入住医疗机构没有检查条件而需到其他定点医疗机构检查的，其在其他定点医疗机构检查的费用由入住医疗机构纳入住院医疗费记账；因疾病治疗需要而入住医疗机构没有药品需到其他定点医疗机构购买的，其在其他医疗机构购买的药品费用原则上由入住医疗机构纳入住院医疗费记账，纳入确有困难的，参保人员出院后可持经治医生用药理由说明、用药医嘱复印件、医院医疗质量管理部门的相关证明、出院记录、医疗费用有效票据到社保经办机构纳入该次住院报销；
（四）基本医疗保险实行出院结账制。参保人员住院时间跨医保年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度。参保人员出院时，须在住院费用清单上签字并结算个人负担的医疗费用后，方可办理出院手续。参保人员出院后，定点医疗机构应将其发生的医疗费用，按要求报社保经办机构审核拨付；
（五）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院，符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人支付。应当出院而医院未通知患者出院的，费用由医院负担。
（六）因急症在本市非定点医疗机构急诊住院治疗发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，在医疗机构出具票据之日起的1年内凭急诊医疗证明、单位证明（个体劳动者需附个人情况说明）、出院记录、医疗费用汇总明细清单等医疗文书及医疗费用有效票据到社保经办机构报销。
因急症在本市非定点医疗机构急诊救治的，病情稳定后应转入定点医疗机构诊治，否则发生的费用不予支付。
三十、参保人员特殊病种门诊就医管理：
（一）参保人员患有规定的特殊病种之一需门诊治疗的，可持二级或以上定点医疗机构（精神病的凭专科医院）审核填写的《台州市基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗备案表》（一式二份）、相关的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案以及参保人员的《医疗保险证历本》和社保卡到社保经办机构办理备案手续。社保经办机构可以要求参保人员在指定时间内到指定医疗机构进行复查，经审核符合条件的，由社保经办机构核发《医疗保险特殊病种专用证历本》；
（二）符合特殊病种条件的参保人员在申报特殊病种时，选择一家参保地辖区（异地安置人员可在安置地）范围内二级（省外二级限公立）或以上定点医疗机构作为特殊病种门诊治疗指定医院，所发生的特殊病种医疗费中应由医保支付部分在指定医疗机构刷卡记账，其余部分由个人支付；
（三）特殊病种门诊医疗费以医保年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高限额内；
（四）特殊病种诊断标准和门诊医疗范围由市人力资源社会保障部门制定，特殊病种门诊医疗范围外的门诊医疗费用按普通门诊的规定处理。
三十一、参保人员转院转诊就医管理：
（一）参保人员转外就医限市外二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）。参保人员每次转外地就医，原则上只可选定1家定点医疗机构。
（二）到台州市以外就医的，需经市内二级及以上定点医疗机构填写《台州市基本医疗保险转外地诊治备案表》，并报社保经办机构备案，定点医疗机构可通过网上办理备案手续。未经备案自行外出就医的，先由个人自理10%，再按《办法》有关规定报销，报销时职工需提供单位证明，个体劳动者提供情况说明。
（三）危急患者需要采取紧急措施，可凭当地就诊记录、单位证明等相关资料直接到经办机构备案；手术病人到原手术医院复诊及一年内同一疾病再次转到同一家医院治疗的，可凭上一次的转诊记录、复诊医嘱等相关资料直接到经办机构备案，上一次未经医院转诊备案的，再次复诊也需先自理10%再按《办法》有关规定报销。
（四）参保人员在未实行联网结算的指定医疗机构就医发生的医疗费，先由个人和参保单位垫付，在医疗机构出具票据之日起1年内，持医疗费用有效票据、医疗费用汇总明细清单和病历(复印件)等医疗文书及《转外诊治备案表》等相关证明，向社保经办机构办理申报手续，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，按《办法》的有关规定办理。
三十二、常驻外地和异地安置参保人员的就医管理：
（一）常驻外地工作3个月以上和异地安置(指户籍关系在外地或经确认户籍关系虽在台州但居住在外地3个月以上的本市退休人员)的参保人员，可在安置地（地市范围内）就近选择1-3家一级及以下当地定点医疗机构及安置地其他二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）作为异地就医定点医疗机构，由用人单位填写《台州市基本医疗保险异地安置（派驻）人员申请表》，携带本人户口簿复印件、在异地居住3个月以上的暂住证复印件及相关证明，向社保经办机构申请，经核准后，可在符合规定的定点医疗机构中选择就医，其待遇按市内同等级医疗机构标准进行计算；
（二）常驻外地和异地安置的参保人员，在核准的未实行联网结算定点医疗机构发生的医疗费，先由个人或用人单位垫付，在医疗机构出具票据之日起1年内持医疗费用有效票据、医疗费用明细清单和病历（复印件）等医疗文书及医疗机构等级证明，到社保经办机构办理报销手续；
参保人员在已开通异地联网结算业务的医疗机构就医的，应直接刷卡结算费用。
（三）已登记的常驻外地和异地安置参保人员，不能持社保卡（或IC卡）在参保地定点医疗机构（市内“一卡通”医疗机构对安置在市内的人员不予限制）和定点药店就医、购药。临时回参保地发生的急症医疗费用凭单位证明（个体劳动者凭个人情况说明）及医疗费报销资料到社保经办机构报销，非急症费用按转外就医有关规定报销。
三十三、参保人员临时外出就医管理：
（一）临时外出的参保人员患下列情形之一的突发性疾病（即急症）时，可在当地医疗机构急（门）诊或住院治疗：
1、高热（38.5度以上）；2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3、各种原因的休克；4、昏迷；5、癫痫发作；6、严重喘息、呼吸困难；7、急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常，急性冠脉综合症；8、高血压危象，高血压脑病，脑血管意外，剧烈头痛；9、各种原因所致急性出血、急性脏器功能衰竭、电解质紊乱；10、急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛；11、各种急性中毒，各种意外（触电，溺水）；12、脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；13、各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；14、五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤；
（二）临时外出的参保人员因急症就近诊治的，病情稳定后应转回参保地定点医疗机构治疗，否则发生的费用不予支付；
（三）临时外出参保人员发生的医疗费，先由个人垫付后，在医疗机构出具结算票据之日起1年内内持医疗费用有效票据、医疗费用明细清单和病历(复印件)等医疗文书及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明（个体劳动者个人情况说明），到社保经办机构办理报销手续，其待遇按市内同等级医疗机构标准进行计算。
三十四、定点医疗机构、定点药店在提供服务时应认真校验参保人员的相关证件，如发现有伪造、冒用基本医疗保险证历本或社保卡的，应予扣留并及时报告社保经办机构。
三十五、定点医疗机构对参保人员的每次就诊，须在医保证历本中详细记载病情以及检查、治疗、用药等情况；定点药店对参保人员配取的药品，须在证历本中详细记载购药日期、药品名称、规格、数量等情况。凡医保证历本记载不全或其记载与门诊处方、医疗费收据、明细清单不符的医疗费用，不列入基本医疗保险基金拨付范围。
三十六、定点医疗机构、定点药店应积极配合社保经办机构对医疗费的审核工作。对参保人员的医疗费用应实行计算机管理，即时如实上传医保信息及产生的医疗费用信息，同时按要求将病人的住院病历、门诊病历、门诊处方、检查报告单和各种收费的原始凭证提供给社保经办机构审核。社保经办机构对定点医疗机构、定点药店提供查阅的有关医疗档案和资料，负有保密和保持完整的义务。
三十七、定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，须由参保人员承担费用时，应事先征得参保人员或其家属同意。
三十八、参保人员非因工受伤住院治疗的，应如实填写《台州市区基本医疗保险外伤人员情况登记表》，并按相关规定报送社保经办机构进行情况核实。出院前经社保经办机构核实确属基本医疗支付范围的，其医疗费用凭卡记账；出院时仍在核实过程中的，则先由本人现金支付，出院后经核实确属医保支付范围的，持有关证明及医疗费报销资料到社保经办机构报销。
三十九、除急门诊外，参保人员在应直接刷卡的参保地定点医疗机构（药店）、省市“一卡通”医疗机构就医（购药）未凭社保卡（或IC卡）记账产生的医疗费用，医疗保险基金不予支付（非参保人员原因造成无法记账的除外）。
四十、基本医疗保险的支付范围和标准按《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》等规定执行。
参保人员因使用药品目录、医疗服务项目目录范围以外发生的医疗费用，或因使用目录内有限额医疗项目产生的超限额部分医疗费用，不列入医保开支范围，由个人自费，也不得用个人账户资金支付（部分项目特殊规定可列入个人账户历年资金支付的从其规定）。
参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、医疗服务项目目录中的乙类项目、转外就医等按照有关规定先由个人自理的医疗费用，或因使用药品目录、医疗服务项目目录中不符合限定支付规定情况下发生的医疗费用，不计入医保开支范围内，不能用当年个人账户资金支付，但可由个人账户历年资金支付。历年个帐还可用于支付门诊、住院、门诊特殊病种合规医疗费用由各项基金支付后个人承担部分。
四十一、公务员、参照公务员管理人员和有条件的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗补助制度。
享受公务员医疗补助的参保人员，符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费和个人承担的住院及特殊病种医疗费用，先由其个人账户当年计入资金支付，不足部分由公务员补助经费按一定比例给予补助。
四十二、一个医保年度内，参保人员住院、特殊病种门诊合规医疗费用统筹基金支付后个人承担部分及大病保险特殊用药费用累计超过1万元以上部分，由大病保险基金承担60%。
四十三、经核准转外就医、常驻外地和异地安置的参保人员在外省就医的，基本医疗保险药品的给付范围，按就医地基本医疗保险药品目录执行，其自理比例参照我市的有关规定执行；《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定需备案的药品及放射性同位素类药物，其给付范围及自理比例参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定执行；通过谈判机制列入支付的目录外药品，其给付范围及自理比例按浙江省大病药品相关规定执行；诊疗项目对照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及自理比例的规定执行，收费价格按外省物价标准执行。
四十四、参保人员就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理。由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，由医疗机构承担。
四十五、本实施细则由台州市人力资源和社会保障局负责解释。
四十六、本实施细则与《办法》同时施行。原台州市人力资源和社会保障局印发的《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》（台人社发[2013]196号）同时废止。
相关业务链接：
来源：台州市人力资源和社会保障局
发布：2015-09-29