关于印发《肇庆市职工基本医疗保险办法》的通知
肇府〔2015〕6号
各县（市、区）人民政府，肇庆高新区管委会，肇庆新区管委会，粤桂合作特别试验区（肇庆）管委会，市政府各部门、直属各单位：
《肇庆市职工基本医疗保险办法》已经2015年4月21日十二届38次市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
肇庆市人民政府
2015年5月7日
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肇庆市职工基本医疗保险办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善职工基本医疗保险制度，提高职工基本医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》和《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（人力资源和社会保障部第13号令）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）坚持广覆盖、保基本、可持续发展的原则，构建与本市经济社会发展水平相适应的多层次职工医疗保障体系。
第三条 职工医保实行市级统筹。职工医保基金的筹集和管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第四条 市政府和各县（市、区）政府、肇庆高新区管委会将职工医保事业纳入当地经济和社会发展规划，负责组织实施本行政区域的职工医保工作，建立健全职工医保基金监督管理制度，多渠道筹集职工医保基金，统筹协调当地职工医保工作。
第五条 人力资源社会保障部门是本级政府职工医保工作的主管部门，按照年度预算落实职工医保的各项工作，负责按规定审核定点医疗机构和定点零售药店的准入和退出，组织有关部门加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查工作。
地税部门负责医疗保险费的征收，医疗保险费由地税部门征收后直接划入国库。
财政部门负责职工医保基金财政专户的管理，监督相关部门严格执行审定的职工医保基金年度预算。
卫生和计划生育部门负责对医疗机构进行监督和管理，规范医疗机构医疗行为，核定与本办法有关的计划生育情况。
其他有关部门按各自职责做好职工医保工作。
第六条 社保经办机构负责职工医保各项待遇的管理业务，负责职工医保基金申报、使用和核算管理，负责对定点医疗机构和零售药店的监督管理和考核。
第七条 职工医保缴费标准、医疗保险待遇以及职工医保统筹基金年度累计最高支付限额、补充医疗保险（含大病医疗保障）年度累计最高支付限额等，由市人力资源社会保障部门会同有关部门根据经济社会发展水平、职工医保基金运行状况等提出调整方案报市政府批准执行。
第八条 职工医保基金的来源：
（一）用人单位及参保人缴纳的医疗保险费；
（二）逾期缴纳医疗保险费的滞纳金；
（三）职工医保基金的利息；
（四）政府拨款；
（五）社会资助等其他合法收入。
第九条 全市职工医保基金存入市社会保障基金财政专户管理，实行专款专用。职工医保基金不足支付或预支付能力不足时，由各级政府共同解决。
第十条 职工医保基金分配：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费按当月征收的3%提取风险基金，74%用于建立统筹基金，23%用于划入个人账户、普通门诊和补充医疗保险（含大病医疗保障）；
（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户；
（三）统筹基金的利息、滞纳金以及其他合法收入均列入统筹基金累计结余。
划入个人账户、普通门诊和补充医疗保险（含大病医疗保障）的比例根据职工医保基金运行和待遇水平变化情况确定和调整。
第十一条 用人单位缴纳职工医疗保险费的23%用于划入个人账户、补充医疗保险（含大病医疗保障）后，剩余基金用于开展普通门诊。
当期划入个人账户、普通门诊和补充医疗保险（含大病医疗保障）结余基金归入统筹基金累计结余。
第十二条 风险基金主要用于职工医保基金当期收不抵支等情况。结余的风险基金滚存入统筹基金累计结余。
第二章 参保及缴费管理
第十三条 职工医保的参保对象（以下统称参保人）：
（一）本市行政区域内的机关企事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织等（统称用人单位）的职工（含港、澳、台和外国籍职工）；
（二）本市行政区域内参加职工基本养老保险的灵活就业人员（统称灵活就业人员）。
第十四条 符合条件的参保人应同时参加本市职工医保和职工基本养老保险。已参加省级社会养老保险的中央、省属及外地驻本市的单位，按照属地原则可参加我市的职工医保。
第十五条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人缴费两部分构成，缴费基数根据职工应税工资确定，但低于本市上年度在岗职工月平均工资60%，按照本市上年度在岗职工月平均工资60%缴纳；高于本市上年度在岗职工月平均工资300%，按照本市上年度在岗职工月平均工资300%缴纳。
第十六条 职工医疗保险费缴费费率为8.3%，其中用人单位缴费费率为6.3%，个人缴费费率为2%，灵活就业人员用人单位缴纳部分由个人承担。
用人单位和参保人的缴费费率，由市人力资源社会保障局根据本地经济社会发展水平、医疗费用水平和职工医保待遇的变化，报市政府批准后依法调整。
第十七条 用人单位应当自成立之日起30日内到社保经办机构办理参保登记；用人单位变更或依法终止的，应自变更或终止之日起30日内，到社保经办机构办理变更或注销社会保险登记。
用人单位应当自用工之日起30日内到单位所在地的地税部门办理申报、缴费手续。
第十八条 灵活就业人员按照自愿原则直接向地税部门申报缴纳。首次参保的灵活就业人员由本人到户籍所在地的地税部门办理申报、缴费手续。曾参加本市职工医保的参保人，可以灵活就业人员身份继续参保缴费。
第十九条 用人单位应当按月全员足额向地税部门缴纳职工医疗保险费；职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从其工资中代为扣缴。用人单位应按月将缴纳的医疗保险费明细情况告知本人。
第二十条 用人单位不得拖欠职工医疗保险费，拖欠期间职工发生的医疗费用由用人单位按医保有关规定承担。用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经省人民政府社会保险行政主管部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的医疗保险费，期限一般不超过1年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的医疗保险费。
第二十一条 失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的医疗保险费（含单位缴纳部分和个人缴纳部分）从失业保险基金中支付，个人不缴纳医疗保险费，缴费基数按照本市上年度在岗职工月平均工资缴纳。
第二十二条 参保人达到法定退休年龄，已办理按月领取职工养老金，同时符合下列条件的，退休后不再缴费，按照规定享受退休人员医疗保险待遇：
（一）参加职工医保的累计缴费年限（含视同缴费年限）男满25年，女满20年；
（二）参加本市的职工医保实际缴费年限累计满10年。
第二十三条 本市各地职工医保制度实施后，缴费年限按实际缴费年限累计计算。本市各地职工医保制度实施前，职工医保视同缴费年限认定，按照下列规则认定：
（一）本市退休人员，职工医保制度实施前，已参加职工基本养老保险的缴费年限（含符合国家、省规定的计算视同缴费年限）视同职工医保的缴费年限；
（二）曾经在本市参加职工医保的市外退休人员申请享受本市职工医保待遇的，本市职工养老保险实际缴费年限视同职工医保的缴费年限；
（三）本市省属单位退休人员，符合省养老政策规定的年限视同职工医保的缴费年限；
（四）经组织、人力资源社会保障部门办理调动和单位整体转入的参保人，其符合国家政策规定的连续工龄视同职工医保的缴费年限。
第二十四条 参保人按月领取职工养老金后，职工医保累计缴费年限（含视同缴费年限）和在本市的职工医保实际缴费年限不符合本办法第二十二条规定年限的，应按照差额年限多的一次性趸缴医疗保险费。
趸缴标准：以趸缴时本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费工资，缴费费率为6.3%，趸缴费用由退休职工个人承担，如原用人单位同意为其全部或部分承担的，可由用人单位承担。
第二十五条 工伤保险中一级至四级伤残职工缴纳医疗保险费按下列情况分别处理：
（一）与用人单位保留劳动关系的，由用人单位和职工本人每月按规定缴纳医疗保险费至其法定退休年龄。达到法定退休年龄时，其医疗保险缴费年限不足享受退休人员医疗保险待遇规定年限的，由用人单位负责趸缴差额年限的医疗保险费；
（二）本人要求终止劳动关系，办理伤残退休手续的，按本市退休人员不足缴费年限的标准，由工伤保险基金一次性趸缴差额年限的医疗保险费。趸缴标准：以趸缴时本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，缴费费率为6.3%。
第二十六条 国有企事业单位改制、破产、终止或因其他原因中止时，距法定退休年龄不足5年的职工，可按距法定退休年龄的年限，以本市上年度在岗职工月平均工资60%的标准和年递增5%的幅度确定缴费基数，按单位和个人缴费费率的总和，为其趸缴到法定退休年龄时的医疗保险缴费年限费用（个人缴纳部分由单位代扣代缴），另有规定的除外。
第二十七条 参保人跨统筹区的职工医保关系转移按国家和广东省的职工医保关系转移政策执行。
第三章 享受职工医保待遇条件
第二十八条 首次参保或中断缴费后重新缴费的参保人，从缴费成功的次月1日起开始享受职工医保待遇。
参保人和用人单位停止缴纳职工医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月1日起停止享受职工医保待遇。未经批准的停缴，补缴后停缴期间不享受职工医保待遇。
用人单位经批准缓缴期间，暂停职工医保待遇。同意缓缴期内其职工的医保待遇，在补缴用人单位全部职工的医疗保险费后按正常待遇核发。
第二十九条 失业人员在失业保险金发放月份发生的医疗费用，按在职职工医保待遇标准核报。停发失业保险金且没有另行缴纳医保费的月份，不能享受职工医保待遇。因疾病住院等特殊情况未能按时失业签到而被停发失业保险金的月份，经所属社保经办机构批准补发该月失业保险金的，可享受该月职工医保正常待遇。
第三十条 参保人在办理按月领取职工养老金时，累计职工医保缴费符合规定年限的，从领取退休养老待遇的当月1日起享受退休医疗保险待遇。
参保人在办理按月领取职工养老金后，累计职工医保缴费不符合规定年限的，应一次性趸缴职工医保差额年限后才能享受职工医保待遇。领取退休金次月底前（含次月）趸缴的，从领取退休养老待遇的当月1日起享受退休医疗保险待遇；延迟趸缴的，从趸缴成功的次日起享受退休医保待遇。
参保人存在治疗期间的，开始治疗时为在职状态，结束治疗时为退休状态的，治疗结束时按在职医保待遇结算。
第三十一条 办理工伤伤残退休手续按月领取伤残津贴的职工，参照按月领取职工养老金的退休人员享受职工医保待遇。
第三十二条 参保人在职工医保和城乡居民医保之间转换的，按以下规定执行：
（一）城乡居民医保参保人转参职工医保的，且职工医保处于缴费到账状态的，就医时按职工医保待遇核报。但入院时为城乡居民医疗保险参保人，住院期间转入参加职工医保的，出院时按照城乡居民医保有关规定享受待遇，由城乡居民医保基金承担；
（二）原已参加城乡居民医保的参保人，职工医保停保后恢复城乡居民医保待遇。入院时为职工医保参保人，住院期间停止缴纳职工医疗保险费，出院时为居民医保参保状态的，按职工医保和城乡居民医保享受时间分别结算，分别收取起付线，由职工医保基金和城乡居民医保基金分别承担。
按治疗期结算的特定病种门诊参照上述的住院规定执行。
第三十三条 参保人享受特定病种门诊待遇条件：
（一）参保人如患有特定病种门诊政策规定的疾病，需到市人力资源社会保障行政部门公布的具有特定病种诊断资格的定点医疗机构确诊及填写申请表，并到参保地社保经办机构办理特定病种门诊卡；
（二）参保人同时只能享受3个病种，办理备案后1年内不得变更，门诊待遇从备案成功之日起开始享受；
（三）参保人从享受特定病种门诊待遇之日起，应在具有治疗资格的定点医疗机构就诊。
第四章 职工医保统筹基金待遇
第三十四条 职工医保统筹基金待遇包括住院医疗保障、特定病种门诊医疗保障等。
第三十五条 住院医疗保险待遇：
（一）住院起付标准。职工医保基金支付的起付标准为：三级医院1200元/次；二级医院800元/次；一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构，下同）400元/次。转诊市外医院起付线为市内同级医院起付线的120%。
（二）住院支付比例：
1．参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保基金根据医院级别按以下比例支付：一级医院在职91%、退休93%；二级医院在职85%、退休90%；三级医院在职80%、退休85%；治疗恶性肿瘤的，报销比例再提高5%。
2．参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行转诊制度，分别按以下比例支付：
（1）入院前经市内二级及以上定点医疗机构转出并经参保所在地社保经办机构备案，转诊到本市认定的市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的医疗费用的支付比例，比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。
（2）入院前未办理转诊备案手续到本市认定的市外定点医疗机构住院，以及到非本市认定的市外定点医疗机构住院的医疗费用，纳入职工医保基金支付范围的医疗费用的支付比例，比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低25个百分点。
3．长期在市外居住生活的退休职工和单位派驻市外工作的在职参保人需办理异地就医备案手续，在备案的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用按市内同级别定点医疗机构的支付比例核报；参保人转诊到备案以外的定点医疗机构参照市外转诊规定执行。
4．参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费（急诊抢救除外），不予报销。
第三十六条 职工医保住院前门急诊医疗费用的结算：
（一）参保人因病情需要在急诊、门诊后直接转入住院治疗的，住院前24小时内的当次急诊、门诊发生的医疗费用（以发票日期为准），可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入职工医保基金支付范围；
（二）参保人在定点医疗机构发生急诊、抢救，经抢救无效死亡的，本次抢救所发生符合政策范围内的医疗费用纳入职工医保基金支付范围，按住院结算有关规定进行结算；
（三）门诊留观的参保人直接转入住院治疗的，住院前72小时发生的门诊留观医疗费用（以发票日期为准）可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入职工医保基金支付范围。
第三十七条 符合以下条件的院外定点医疗机构检查、检验所产生的费用，可以纳入当次职工医保基金支付范围，与当次就医的医疗费用合并计算，由定点医疗机构予以即时结算：
（一）有主管医生医嘱和病历记录，确因病情需要到院外做的检查、检验；
（二）本院无该检测设备；
（三）有按主管医生医嘱到院外检查及检验的相关结果。
第三十八条 已办理特定病种门诊卡的参保人在定点医疗机构诊断、治疗发生符合职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保统筹基金根据医院级别按以下比例支付：一级医院在职91%、退休93%；二级医院在职85%、退休90%；三级医院在职80%、退休85%。其中，治疗恶性肿瘤（限化疗、放疗、内分泌治疗、射频治疗及生物治疗）报销比例再提高5%。特定病种门诊转诊和异地就医报销比例参照市外住院规定执行。
第五章 个人账户待遇及管理
第三十九条 除参保人每月按缴费工资2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户外，用人单位缴纳职工医疗保险费的23%部分用于划入个人账户，依据不同年龄段按以下标准划入：45岁以下的参保人按本人缴费工资的0.6%划入；45岁（含本数）以上至退休前的参保人按本人缴费工资的1.1%划入；在本市各级社保经办机构领取退休金的退休人员，按社保经办机构当月所发养老金的4.5%划入；不在本市各级社保经办机构领取退休金的退休人员，按在本市各级社保经办机构领取退休金人员的上年度全市平均退休金的4.5%划入。
第四十条 医保个人账户资金由各级社保经办机构按月划入，如出现医保个人账户资金错划、漏划等情况的，由参保人所属社保经办机构负责纠正。
参保人的医保个人账户资金划入、消费情况，可到发卡银行网点查询、打印明细清单，发卡银行等相关银行应提供相应服务，不能推诿拒绝参保人。
医保基金个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承。职工死亡后无人继承的，转入统筹基金。
第四十一条 在异地长期居住并办理备案手续的退休职工和一级至四级工伤伤残职工，如本人书面提出申请，经参保地社保经办机构核准后，其医保个账资金可划入养老金或伤残津贴账户。
第四十二条 参保人因各种原因在本市已经终止医疗保险关系，可申请办理职工医保个账资金余额的转移或提现：
（一）参保人需要将医疗保险关系转出本市，参保人或代办人到参保人所属社保经办机构办理关系转出手续，其医保个账资金余额可结转到转入地的社保经办机构，也可通过发卡银行转账或提现退还给本人。
（二）参保人出国（境）定居、外籍参保人回国工作已经办理退还养老保险个人账户业务的，参保人可以申请办理医保个账余额提现或转账手续。
参保人因死亡、失踪等原因被公安部门注销户籍的，须办理医保个账的销户手续，继承人可以申请办理医保个账余额提现或转账手续。
第四十三条 职工医保个人账户资金可用于支付参保人及其家庭成员在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用，以及其他规定的支付项目。任何个人或单位不能违规办理医保个账提取现金，超规定范围使用。
第六章 普通门诊及补充医疗保险待遇
第四十四条 普通门诊是针对职工医保参保人门诊特定病种以外的普通门诊，立足社区卫生服务机构或基层医疗机构治疗，利用医保基金解决其医疗费用的一种门诊医疗保障办法。
普通门诊资金筹集除按本办法第十一条规定外，统筹基金当期结余率超过15%以上部分可以用于普通门诊统筹；当期结余率不足的，可以在保证历年结余达到上年度统筹基金全年支付总额的情况下，超出部分的资金按一定比例用于普通门诊统筹。
普通门诊制度由市人力资源社会保障部门会同有关部分根据我市实际情况另行制定。
第四十五条 全市参保人统一参加补充医疗保险（含大病医疗保障），资金从参保人个人账户统一筹集代缴，具体金额由市人力资源社会保障行政部门单独或会同有关部门根据补充医疗保险（含大病医疗保障）待遇水平确定。对因特殊情形无建立个人账户的参保人，需由个人或用人单位缴纳。
第四十六条 补充医疗保险（含大病医疗保障）一个年度内（即每年7月1日至次年6月30日）待遇包括：
（一）对参保人超过职工医保统筹基金年度累计支付限额的医疗费用，超过部分由补充医疗保险（含大病医疗保障）按规定给予一定比例报销；
（二）对本属于参保人承担的按比例自付部分的医疗费用，如超过规定额度的，超过部分可由补充医疗保险（含大病医疗保障）按规定给予一定比例报销。
具体补充医疗保险（含大病医疗保障）办法另行制定。
第七章 职工医保待遇管理
第四十七条 纳入职工医保基金核报范围的医疗费用，需符合国家、省、市规定的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施及医用材料的范围，以及定价、收费等规定。违反规定发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第四十八条 职工医保用药范围管理按以下规定执行：
（一）按照按国家、省、市的药品目录规定，使用目录内属于甲类药品的费用，100%纳入职工医保核报范围；属于乙类药品的费用，95%纳入职工医保核报范围，5%由参保人承担；
（二）使用国家、省、市规定的药品目录范围外的药品费用，职工医保基金不予支付；
（三）在本院范围内使用经省、市食品药品监管部门批准并由市人力资源社会保障部门核准后公布的医院制剂的费用，参照乙类药品纳入职工医保核报范围。
第四十九条 诊疗目录、医疗服务设施及医用材料等项目职工医保基金支付范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的项目和基本医疗保险支付部分费用的项目；支付范围内项目的医保基金支付比例根据我市职工医保待遇水平、基金收支等情况确定，具体办法由市人力资源社会保障局会同有关部门另行制定。
第五十条 参保人有以下情况的，可依照有关规定享受职工医保待遇：
（一）经备案在异地就医的驻市外工作或退休的参保人，在备案定点医疗机构、或回到本市定点医疗机构就医，按照市内定点医疗机构就医或异地就医的相关规定享受职工医保待遇；
（二）参保人因急、危、重症疾病须就近在市外医疗机构住院的，可委托他人在5个工作日内报参保地社保经办机构备案，其医疗费用经参保地社保经办机构核准后，纳入职工医保核报范围的医疗费用按市内同级定点医疗机构支付比例支付；
（三）参保人既在本市又在异地同时参加基本医疗保险（指职工医保或城乡居民医保），在异地已办理过报销手续又向本市申报职工医保待遇的，经核准，按本市的标准计算其医保待遇，扣除其在异地已享受的医保待遇后，支付其差额部分的医保待遇。
第五十一条 已参加职工医保、未参加生育保险的女性参保人（限办理伤残退休手续的工伤职工、灵活就业人员）发生符合国家计划生育政策的妊娠分娩医疗费用（含顺产、剖宫产、分娩期间合并治疗妊娠并发症或自身疾病），按住院待遇有关规定纳入职工医保基金支付。
第五十二条 参保人服刑期间保外就医或监外执行的，在定点医疗机构发生的医疗费用，由职工医保基金按职工医保制度相关标准核报。
第五十三条 参保职工落实计划生育措施需诊治所发生符合本办法规定的医疗费用，纳入职工医保基金支付范围。
第五十四条 参加商业保险的，商业保险报销后，再到职工医保报销的，重新按照职工医保待遇核报，两者报销总额之和不能超过发票金额。
第五十五条 参保人因意外等原因就医，其部分或全部医疗费用依法应当由第三人负担的，分两种情况处理：
（一）已明确第三人承担医疗费用的比例，且无证明资料表明第三人不履行的，核报待遇时确定参保人应当承担医疗费用的比例，其对应的医疗费用按本市职工医保待遇的标准计算。
（二）第三人无力承担或者第三人逃逸的，以及第三人承担医疗费用的比例无法确定的，参保人提供下列证明资料之一后，由职工医保基金先行支付：
1．属于刑事伤害的，应提供公安部门证明或者人民法院的裁判文书；
2．属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明或者人民法院的裁判文书；
3．属于其他应当由第三人负担医疗费情形的，应提供有关各级行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。
参保人应当提交所有医疗费用的原始票据等材料，并凭上述证明资料向参保所在地社保经办机构申请支付。
第五十六条 特定病种门诊是指治疗和治愈周期漫长、医疗费用较高，经市人力资源社会保障行政部门会同相关部门核准后，其门诊医疗费用纳入职工医保基金支付的一类特定疾病，具体按照市人力资源社会保障部门会同有关部门确定的目录执行。
特定病种门诊目录根据国家、省规定和职工医保基金运行情况适时调整。
第五十七条 普通疾病出院带药一般不得超过7日用量；对于需长期治疗的慢性病、老年病，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由，原则上不能超过3周。出院超量带药或带静脉注射药品、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用，职工医保基金均不予支付。
第五十八条 参保人住院治疗已符合出院标准，因各种原因拒绝办理出院手续的，定点医疗机构应及时通知社保经办机构，同时递交参保人病情记录和符合出院标准的书面报告（需由主治医师、科主任、医务科长及主管医疗业务的院长签名）。经社保经办机构核实确定符合出院条件的，自通知其出院之日起发生的医疗费用，职工医保基金均不予支付。
第五十九条 参保人入住定点医疗机构特需病房或因特需医疗服务发生的医疗费用，按职工医保制度相关标准核报，超出部分的费用职工医保基金不予支付。
第六十条 职工医保基金不予支付的范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外（含港、澳、台）就医的；
（五）其他法律法规规定的医保基金不予支付的情形。
第六十一条 职工医保基金年度累计最高支付限额是指参保人一个年度内（即每年7月1日至次年6月30日），一次或多次住院、特定病种门诊就医等待遇项目由职工医保统筹基金支付部分的年度累计支付总额。
职工医保基金年度累计最高支付限额按出院、门诊日期所属的年度核定。
第六十二条 长期住院超过90天（含90天）的参保人，每90天与定点医疗机构结算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。
第六十三条 参保人医疗费用按以下方式结算：
（一）参保人在定点医疗机构即时结算的：起付标准以下、纳入职工医保基金支付范围的个人自付部分及自费部分的医疗费用由参保人直接与各定点医疗机构结算，并经本人或其亲属签名确认；起付标准以上应由职工医保基金支付的，社保经办机构按照结算管理有关规定与定点医疗机构直接结算。
（二）参保人因定点机构没有联网或结算系统故障等客观原因不能即时结算的：参保人在定点医疗机构全额支付住院费用后，携带原始票据等资料到参保所在的社保经办机构办理报销，社保经办机构按照本办法规定的医疗保险待遇标准核报。
第六十四条 参保人发生医疗费用，应当自出院或门诊治疗结束之日起2年内向参保地社保经办机构申报待遇；超过2年的，职工医保基金不予支付，因不可抗力、或存在法律纠纷等特殊情况除外。
第八章 医疗服务监督管理
第六十五条 医疗机构及零售药店实行定点管理制度，市人力资源社会保障部门会同市社保经办机构负责对市内和市外定点医疗机构的审核确定。各县（市、区）、肇庆高新区人力资源社会保障部门会同当地社保经办机构负责当地定点零售药店的初审，报市人力资源社会保障部门审核确定。
各级人力资源社会保障部门会同当地相关部门对定点医疗机构和定点零售药店实施监管，开展定期或不定期检查。
第六十六条 社保经办机构通过与定点医疗机构、零售药店签订协议进行管理。市社保经办机构负责制定定点医疗机构、零售药店服务协议文本，并与全市定点医疗机构、零售药店统一签订，服务协议文本应征求定点医疗机构、零售药店等各方意见。
第六十七条 职工医保通过设置不同级别定点医疗机构的付线标准、报销比例等的不同，引导参保人分级诊疗。定点医疗机构级别以卫生和计划生育行政部门公布为准，如因级别发生变更影响到参保人职工医保待遇的，定点医疗机构应及时书面告知市人力资源社会保障部门。市人力资源社会保障部门收到定点医疗机构级别变更的书面资料后，3个工作日内向社会公告该定点医疗机构的起付线标准、报销比例等职工医保待遇变化的相关信息，公告满1个月后按新的级别核算参保人职工医保待遇。
第六十八条 本市定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供基本医疗服务和药品零售服务。定点医疗机构、零售药店应设立基本医疗保险管理办事机构，配备专（兼）职工作人员，按要求及时、准确地向社保经办机构提供参保人就医的医疗费用情况。社保经办机构可根据工作需要，派出工作人员进驻定点医疗机构、零售药店参与医保管理。
第六十九条 定点医疗机构必须认真审验就诊患者与身份证或社会保障卡是否一致，确认后，及时办理职工医保就医登记手续。未履行身份确认义务的，定点医疗机构按服务协议等有关规定承担责任。
第七十条 定点医疗机构必须在保证参保人基本医疗的前提下，做好接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理和审核工作，定点医疗机构应本着“总额控制、结构调整”的原则进行运作。坚持“因病施治、合理治疗、合法收费”的原则。凡违反国家、省、市基本医疗保险用药、检查、治疗规范的，所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第七十一条 定点医疗机构应遵守病人转诊备案制度，确需转诊的，须报参保地社保经办机构备案。具体事宜按基本医疗保险转诊和异地就医管理办法的有关规定办理。
第七十二条 职工患病到定点医疗机构、零售药店就医或购药，由个人支付部分的医疗费用，可从个人账户中支付。定点医疗机构、定点零售药店不得推诿拒绝参保人使用医保个账资金支付医药费用，
第七十三条 职工医保基金与定点医疗机构的医疗费用结算在总额控制下，职工医保基金采取按服务单元、病种、人头等付费方式与定点医疗机构结算。建立职工医保基金与定点医疗机构的预付制度，每年年初在年度总额控制预算内预拨一定比例资金供定点医疗机构本年度周转，年终清算时作本年度实际已支付资金冲销。
第七十四条 各级社保经办机构每月预留一定比例应拨付定点医疗机构和定点零售药店医疗费用总额的5%左右作为医疗保险服务质量保证金，按年终根据服务质量考核结果兑现，医疗保险服务质量保证金管理及返还考核办法由市人力资源社会保障行政部门另行制定。
第九章 附则
第七十五条 突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人抢救所发生的医疗费用，按公共卫生事件处理，由市政府综合协调解决。
第七十六条 市人力资源社会保障部门会同有关部门根据本办法另行制定转诊就医办法、异地就医办法、特定病种门诊办法、普通门诊医保办法、补充医疗保险（含大病医疗保障）办法、医疗保险基金划转规定、定点医疗机构和定点零售药店监督管理办法、定点医疗机构医疗费用结算管理办法以及职工医保报销具体项目和支付标准等管理制度。
第七十七条 本办法从2015年7月1日起施行，我市之前制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。《肇庆市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（肇府〔2000〕10号）、《肇庆市市直单位城镇职工基本医疗保险暂行实施细则》（肇府办〔2000〕44号）同时废止。
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发布：2015-05-07