关于加强武汉市城镇基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病管理的通知

武人社发〔2014〕48号

各区人力资源和社会保障局、各有关社会保险经办机构、有关定点医疗机构：

为保障参保人员基本医疗待遇，规范医疗保险基金支出，根据市人民政府要求和我市基本医疗保险有关政策规定，现就进一步加强基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病管理的有关工作要求通知如下：

一、我市城镇基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）患有政策规定的重症（慢性）疾病，可向辖区社会保险经办机构提交在门诊治疗重症（慢性）疾病（以下简称“门诊重症”）的资格申请，并附二级甲等以上医院的相关疾病诊断证明和病历资料。

单位参保人员、随高校参保的大学生的申请资料，由单位（高校）向辖区社会保险经办机构申报，灵活就业人员、参保居民的申请资料直接向辖区社会保险经办机构申报。

二、辖区社会保险经办机构在受理单位（高校）或参保人员的资料时，对明显不符合政策规定的，退回给单位（高校）或本人；在受理资料后，为参保人员登记造册，并密封好相关病历资料，发给门诊重症鉴定通知书及鉴定表，告知参保人员到指定的门诊重症鉴定医疗机构（以下简称“鉴定医疗机构”）进行鉴定。

三、我市三级定点医疗机构可提出承担门诊重症鉴定任务的资格申请，市医疗保险中心根据工作实际统一确定和适时调整全市鉴定医疗机构范围。

四、鉴定医疗机构应成立由分管院长、医务部门负责人、医保办负责人和相关专业医务人员组成的鉴定小组负责门诊重症鉴定工作。鉴定小组的日常工作由医保办具体负责。

五、各辖区社会保险经办机构应与鉴定医疗机构签署服务协议，明确双方权责，并实行利益相关回避制度。

六、鉴定医疗机构医保办负责接收参保人员的门诊重症鉴定表及病历资料，鉴定小组在10个工作日内进行鉴定，并在鉴定表上签署鉴定意见。

鉴定小组在鉴定时，对能根据病历资料判断结果的，直接提出鉴定意见。对需要进行医学检查再判断的，则通知参保人员进行医学鉴定。

市医疗保险中心确定门诊重症的鉴定项目范围，鉴定医疗机构对参保人员的医学鉴定原则上不得超出规定范围。

医保办将鉴定表和相关资料封存好，在鉴定结束的3个工作日内移交辖区社会保险经办机构。

七、辖区社会保险经办机构在5个工作日内根据鉴定医疗机构的鉴定意见，对符合门诊重症资格的参保人员登记建档，并发给门诊重症专用病历，对不符合门诊重症资格的参保人员，书面告知并退回申请资料。

八、取得门诊重症资格的参保人员可在规定范围内选择一家定点医疗机构就医和一家定点零售药店购药，不得只选择定点零售药店购药。

参保人员选择治疗门诊重症的定点医疗机构原则上在一年内不得变更。

市医疗保险中心根据全市定点医疗机构的技术水平和医疗服务状况，确定承担门诊重症治疗任务的定点医疗机构（以下简称“门诊重症定点医疗机构”）。

市人力资源和社会保障行政部门确定为门诊重症提供配药服务的定点零售药店。

九、根据各门诊重症定点医疗机构接受门诊重症参保人员就医情况和全市门诊重症的平均治疗费用，对其门诊重症医疗费用实施总额控制。

十、各门诊重症定点医疗机构应确定专门的医务人员（以下简称“门诊重症医保医师”），为门诊重症参保人员进行治疗和检查，定点医疗机构的非门诊重症医保医师为参保人员开具的检查、药品所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

十一、各门诊重症定点医疗机构应因病施治，按照合理检查、合理治疗、合理用药的医疗原则，为参保人员提供良好的门诊重症医疗服务，严禁因实施医疗费用总额控制压缩合理的用药、检查及医疗服务，严禁开大处方，严禁重复、超量用药和串换药品。

十二、市医疗保险中心会同辖区社会保险经办机构对鉴定医疗机构和门诊重症定点医疗机构实施考核，考核结果与信用等级评定挂钩，并作为调整鉴定医疗机构和门诊重症定点医疗机构的依据。

十三、辖区社会保险经办机构对参保人员的门诊重症资格实行不定期的复审，具体时间、方式由市医疗保险中心统筹安排。

十四、市人力资源和社会保障行政部门应根据医疗保险运行实际，加强门诊重症政策研究和业务指导，市医疗保险中心应加强门诊重症日常管理和经办工作的指导与协调，强化门诊重症医疗费用的审核及监控，各辖区社会保险经办机构、鉴定医疗机构应认真履行职责，切实做好门诊重症鉴定和复审工作。

对于工作人员徇私舞弊、滥用职权，为不符合条件的参保人员给予门诊重症资格，造成医疗保险基金损失的，按《社会保险法》有关规定给予处理。

对于不符合条件或通过冒名顶替、伪造病历等弄虚作假行为取得门诊重症资格的参保人员，一经查实，即取消门诊重症资格，并视情况追究相关责任。

十五、市医疗保险中心根据本通知规定，制定具体实施办法。

十六、本通知自2014年9月1日起施行。

武汉市人力资源和社会保障局

2014年8月15日