关于印发《云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知
云府〔2011〕74号
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
现将《云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
云浮市人民政府
二Ｏ一一年十一月十日
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云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，建立健全城乡一体化医疗保障体系，促进城乡经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号），省政府《印发关于办好十件民生实事的分工方案的通知》（粤府函〔2011〕34号）和省政府办公厅《关于印发广东省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（粤府办〔2011〕34号）等政策法律法规规定精神，结合我市实际，制定本试行办法。
第二条 本试行办法所称的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度是将我市原有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和云城区城乡居民新型合作医疗制度进行有机整合，实行市级统筹，建立统一政策、统一标准、分级管理、县（市、区）核算、风险共担的城乡居民医保制度。以城乡居民医保住院统筹为主，慢性病大额门诊统筹、普通门诊统筹和医疗救助制度为补充，合理扩大参保人受益面，实现城乡居民医保可持续发展。
第三条 县（市、区）人民政府和镇（街）人民政府为本辖区内城乡居民医保工作的第一责任人，负责组织实施城乡居民医保工作。
第四条 人力资源和社会保障部门是城乡居民医保的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策，管理、监督和指导辖区内城乡居民医保工作。
城乡居民医保经办机构负责辖区内城乡居民医保的参保登记、信息化建设和管理、基金筹集、待遇报销、对定点医疗机构的监督管理等工作。
镇（街）城乡居民医保管理委员会和城乡居民医保管理办公室接受上级城乡居民医保部门的业务指导，具体负责本区域内城乡居民医保工作的宣传发动、业务咨询、参保登记、费用征缴、异地就医和本市内非即时结算的医疗费用的初审和报销等相关工作。
民政部门负责做好医疗救助制度与城乡居民医保制度的衔接，及时向人力资源和社会保障部门提供城乡低保户、农村五保户、城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的人员（以下简称城镇“三无”人员），市及县（市、区）政府规定的其他特殊救助对象的人员名单，保证医疗救助金的及时拨付。
残疾人联合会负责做好丧失劳动能力的残疾人身份的确认，并向人力资源和社会保障部门提供确认后的名单。
发展改革、财政、卫生、公安、教育、银行、审计、监察、食品药品监管、物价等部门根据各自职责，密切配合，切实做好城乡居民医保各项相关工作。
第五条 城乡居民医保所需补助资金和工作经费，列入各级政府财政预算。
第六条 市设立城乡居民医保风险调剂基金财政专户，风险调剂基金从各县（市、区）城乡居民医保基金提取，规模保持在当年城乡居民医保基金筹资总额的15%，用于防范城乡居民医保基金风险，调剂解决各县（市、区）基金出现缺口时的待遇报销困难问题。
第七条 城乡居民医保遵循政府主导、参保自愿、多方筹资、权利与义务相对应、缴费与待遇水平相适应的原则。
第八条 城乡居民医保包括住院医疗保险、慢性病大额门诊医疗保险和普通门诊保险。具体业务由各级基本医疗保险经办机构办理。
第九条 每年1月1日至12月31日为城乡居民医保的一个医疗保险年度。
第二章 参保对象
第十条 本试行办法适用于职工基本医疗保险（以下简称职工医保）覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民，包括未成年人、老年人、中小学生、本市辖区内大学生和中职技校在校学生等。符合参保条件的城乡居民，必须以户为单位，全户参保，否则，不能享受医保待遇。
城乡居民未办理户口迁入的配偶，可随户参保。
城乡居民未入户子女，可随户参保。
第十一条 缴费期结束后出生的新生儿，如果母亲或父亲参加了当年度城乡居民医保的，则新生儿凭出生证明可随母亲或父亲享受当年度城乡居民医保待遇。
第十二条 夫妻双方参加了职工医保的，其在缴费期结束后生育的新生儿，可在出生后3个月内缴费参保。凭相关证明，新生儿从出生到参保前所发生的因病住院医药费用按城乡居民医保的规定予以报销。
第十三条 非本市户籍的常住人口可参照本试行办法规定，凭居住证明和身份证参加本市城乡居民医保，其医疗保险费包括个人缴费部分和财政补助部分，由个人全额负担。
第十四条 城乡居民因外出就业、求学等原因，参加了职工医保或在户口所在地以外参加了城乡居民医保的，可以不随户参加我市城乡居民医保，但必须提供参保的交费票据或相关证明。
第十五条 下列人员不列入参保范围：
（一）正在服兵役的人员；
（二）正在服刑期间的人员。
第三章 基金筹集
第十六条 城乡居民医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。
第十七条 城乡居民医保基金的组成：
（一）参保人员缴纳的医疗保险费；
（二）各级财政补助资金；
（三）城乡居民医保基金的利息收入；
（四）社会捐赠；
（五）其它合法收入。
第十八条 城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。个人缴费实行全市统一标准，2012年度的缴费标准为每人每年35元，以后各年度可根据实际情况按国家和省有关政策的规定进行调整。各级财政补助标准按国家、省、市的有关规定执行。
镇（街）、村（居）集体经济在财政许可的情况下，可对参保人给予适当的缴费补助。有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加城乡居民医保给予缴费补助。
第十九条 参加城乡居民医保的城乡居民以户为单位到户籍所在地的城乡居民医保经办机构办理参保缴费手续；大学生和中职技校学生由学校代收费后，以学校为单位统一到当地城乡居民医保经办机构办理参保缴费手续。
第二十条 城乡居民医保参保缴费期另行规定。参加城乡居民医保的人员需持户口薄、身份证等资料到户籍所在地指定的城乡居民医保经办机构办理参保登记，一次性缴纳下一年度的医疗保险费，并在保险年度内享受相应的基本医疗保险待遇。
已参加2011年7月1日至2012年6月30日城镇居民基本医疗保险的居民，2012年7月1日至12月31日的城乡居民医疗保险费，按每人17.5元缴纳。
第二十一条 经县级以上民政部门或残疾人联合会确认，对本市城乡低保户、农村五保户、城镇“三无”人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，在本市内就读的大中专、技校的非本地生源低保对象和丧失劳动能力的残疾人，市及县（市、区）政府规定的其他特殊救助对象的人员，其参加城乡居民医保所需的个人缴费部分，省级财政补助后的差额由各地财政和当地医疗救助金缴纳。
第二十二条 每年市、县（市、区）财政负担的城乡居民医保补助资金，由财政部门按参保名册的人数核拨。市、县（市、区）财政部门须将本级财政应负担的城乡居民医保补助资金列入当年财政预算，并按时划拨。
第二十三条 企业、社会各界人士对城乡居民医保的捐助资金，视为城乡居民医保基金收入，由所在地政府统一划拨到城乡居民医保基金财政专户。
第二十四条 城乡居民医保基金按国家规定的居民储蓄同期存款利率计息，并按国家规定免征税费。
第四章 医疗保险待遇
第二十五条 参加城乡居民医保、并按规定缴纳保险费的人员（以下简称“参保人”），在参保期间享受相应年度的医疗保险待遇。
已参加2011年7月1日至2012年6月30日城镇居民基本医疗保险的参保人，按原城镇居民基本医疗保险的规定享受待遇，从2012年7月1日起至12月31日的医疗保险待遇按本试行办法规定执行。
第二十六条 参保人在参保期间，因住院所发生的医疗费用，符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（以下简称《目录》）、广东省及云浮市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围内的费用，纳入城乡居民医保报销范围。使用《目录》内西药、中成药所发生的费用，不分甲、乙类，100%纳入报销范围；城乡居民医保基金报销部分费用的诊疗项目，按市人力资源和社会保障局《关于调整我市基本医疗保险基金报销部分费用的诊疗项目医疗保险统筹金报销比例的通知》（云人社发〔2011〕128号）的规定执行。
（一）起付标准：本市镇级医院100元，县级和市级医院300元；市外医院600元。
（二）报销比例：本市镇级医院75%，县级医院65%，市级医院60%；市外医院50%。
（三）住院床位费按每人每天不超过50元的标准纳入报销范围。
（四）最高报销限额：城乡居民医保年度累计最高报销限额为每人每年10万元，不包括普通门诊医疗费用报销金额。
第二十七条 因意外受伤住院治疗纳入城乡居民医保范围，其医疗保险待遇与因病住院的相同，凭住院收费发票、疾病诊断证明、住院费用明细清单等原件在出院后三个月内（特殊情况可在出院后半年内）回参保所在地城乡居民医保镇级经办机构办理报销手续。但意外受伤中明确由第三方报销的医疗费用，城乡居民医保基金不予报销。
第二十八条 参保产妇住院分娩的，顺产、剖腹产均按每例500元的标准报销。
第二十九条 慢性病大额门诊医疗费可按以下规定享受城乡居民医保待遇：
（一）肾衰竭病的血液透析、结石病的碎石、恶性肿瘤的化疗的门诊治疗费用纳入城乡居民医保住院报销范围。
（二）参保人住院前急救、抢救的门诊治疗费用纳入城乡居民医保住院报销范围。
（三）下列18种慢性病大额门诊医疗费可按以下规定报销：
1、高血压病（Ⅱ期）；
2、冠心病；
3、慢性心功能不全；
4、肝硬化（失代偿期）；
5、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；
6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；
7、慢性肾功能不全（尿毒症期）；
8、器官移植术后（抗排异反应治疗）；
9、类风湿关节炎；
10、糖尿病；
11、恶性肿瘤；
12、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；
13、再生障碍性贫血；
14、血友病；
15、帕金森病；
16、中风后遗症；
17、系统性红斑狼疮；
18、精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍（含躁狂症、抑郁症）、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病。
参保人如患有上述慢性病的，在首次办理报销手续时，应提供由县级或以上定点医疗机构出具的、由中级或以上职称临床医师在申请表上签名确认的、经医务科审核并加盖公章的诊断证明，每次办理报销手续均需提供收费发票、费用清单。
患有上述慢性病的参保人，在广东省内基本医疗保险定点医院看门诊的费用，按符合城乡居民医保报销范围医疗总费用的30%报销，报销费用一并计算在该年度统筹基金累计报销住院医疗费用的最高限额内。
办理医疗费用报销的期限为次年3月31日前。
第三十条 特殊人群、特殊项目的医疗和诊查费用按以下规定报销：
（一）参保人中的城镇“三无”人员，丧失劳动能力的残疾人，城乡低保户、农村五保户、重性精神疾病患者的住院治疗费用实行零起付线，住院及特殊慢性病门诊费用报销比例提高10%。
（二）中医药费用占住院医疗总费用30%以上的，中医药费用部分报销比例提高10%。
（三）0-14周岁儿童所患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种，城乡居民医保报销70%，民政医疗救助20%。患者治疗申请由其监护人向县（市、区）城乡居民医保经办机构提出。
（四）将狂犬病疫苗接种纳入城乡居民医保报销范围，参保人中的城镇“三无”人员、农村五保户和60 周岁以上参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额全额报销；其他参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额的65%报销，由定点医疗机构办理即时结算。
（五）各地开展新生儿筛查必检项目[甲低（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、G6PD缺乏症、听力筛查（耳声发射OAR）]所发生的费用纳入住院报销范围，按单病种定额付费办法结算，按每人100元内据实报销。
（六）婚前医学检查发生的费用纳入住院报销范围，按单病种定额付费办法结算，男方按100元内据实报销，女方按130元内据实报销。领取结婚证后3个月内，凭结婚证及收费发票到当地镇（街）城乡居民医保经办机构办理报销手续。
第三十一条 设立城乡居民医保门诊统筹基金，按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取，在县（市、区）城乡居民医保基金财政专户中设立专帐，独立核算，用于普通门诊费用报销和一般诊疗费报销。
（一）普通门诊报销办法。参保人凭参保证明在户籍所在地的镇卫生院、社区卫生服务中心或村卫生站看门诊产生的符合基本医疗保险药品目录和诊疗目录报销范围的医疗费用可以获得报销，不设起付线，不设报销比例，报销限额可全户合并使用。报销限额和每次报销限额均为：户参保人数×20元，限额用完即止。
（二）一般诊疗费报销办法。全户门诊报销限额用完后，参保人在镇卫生院或社区卫生服务中心看门诊，每次就诊可以报销一般诊疗费7元，实行即时结算。
县城（市区）所在地没有镇级定点医疗机构的，县级人力资源和社会保障部门必须就近指定1至2间镇级医疗机构作为县城（市区）参保人就诊的定点医疗机构，可获得普通门诊费用报销和一般诊疗费报销。特殊情况需要指定县级医院作为普通门诊费用报销定点医疗机构的，须经市人力资源和社会保障部门批准。
第三十二条 参保人住院时间跨保险年度的，按出院时所在的保险年度标准结算。如下一年度停止缴纳参保费的，其住院费用报销截止时间为当期缴费参保年度的最后日期。
第三十三条 城乡居民到机关、企事业单位就业的应当参加职工医保，并从下一年度起停止参加城乡居民医保，同一缴费年度内同时参加了职工医保和城乡居民医保的，不能同时享受城乡居民医保和职工医保的医疗待遇，只能在两者中任选一个险种报销。
第五章 医保服务管理
第三十四条 城乡居民医保实行定点医疗机构协议管理。我市职工医保定点医疗机构均为城乡居民医保定点医疗机构。
第三十五条 参保人在市内定点医疗机构因病住院所发生的医疗费用，实行即时结算，出院时必须结清个人自付部分的医疗费用，属城乡居民医保统筹基金报销部分的，由城乡居民医保经办机构与定点医疗机构结算。
无法核实参保人身份的，不办理即时结算，医疗费用先由参保人垫付，并在出院后三个月内，凭城乡居民医保证、参保缴费发票、身份证、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收费发票等资料到参保所在地城乡居民医保镇级经办机构办理报销手续，逾期不予办理。
第三十六条 参保人在本市以外地区（不含国外、境外）因突发病，或因病情需要到市外住院治疗，必须首先选择我市在当地的定点医疗机构住院治疗，当地没有本市定点医疗机构的，可到当地的非营利性医疗机构、城镇职工医保定点医疗机构、新农合定点医疗机构住院治疗，并在入院后5个工作日内告知参保地镇（街）城乡居民医保经办机构。医疗费用先由参保人垫付，报销办法与第三十五条第二款的规定相同。
第三十七条 定点医疗机构必须实行医疗保险计算机信息化管理，实现医疗保险经办机构与城乡居民医保经办机构信息平台联网，提供参保人医疗服务信息。
第三十八条 城乡居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构管理办法、参保人就医管理以及其它基本医疗保险报销范围界定等，按照我市职工医保有关规定执行。
第三十九条 对市内基本医疗保险定点医疗机构逐步推行分级管理制度和实行住院医疗费用限额结算制度，具体办法由市人力资源和社会保障局根据有关规定另行制订。
第六章 基金监督管理
第四十条 城乡居民医保基金纳入财政专户管理，统一核算，实行收支两条线管理。基金结余部分转入下一年度。
第四十一条 任何地方、部门、单位和个人不得挤占、挪用、贪污基金，也不得将基金用于平衡财政预算，违者除责令限期改正和如数归还外，视情节轻重，追究其行政、经济和法律责任。
第四十二条 城乡居民医保经办机构应定期向社会公布年度基金的收支情况，城乡居民医保基金的筹集、管理和使用必须接受财政、审计、监察等职能部门的监督检查。
第四十三条 市人民政府每年向各县（市、区）下达城乡居民医保缴费参保目标任务，部署城乡居民医保各项工作。市人力资源和社会保障部门及相关部门要加强监督检查。
第七章 考核与奖惩
第四十四条 市有关主管部门对全市城乡居民医保工作进行考核，对作出突出贡献的单位和个人，由市政府予以表彰。
第四十五条 参保人有下列行为之一者，除向其追回报销的住院医疗费用外，视其情节轻重，可给予批评、取消当年领取医保待遇权利、停止其参保资格等处理；情节严重，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人城乡居民医保证转借给他人就诊的；
（二）开虚假住院医疗费发票，冒领城乡居民医保资金的；
（三）因本人原因，不遵守城乡居民医保有关规定，造成住院医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）私自涂改城乡居民医保证、缴费凭证、出院资料或授意医护人员作假的；
（五）利用城乡居民医保在定点医疗机构开出药品进行倒卖的；
（六）其他违反城乡居民医保管理规定的行为。
第四十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。对有关医务人员，由单位或主管部门及其他职能部门对其作出相应的行政处分；情节严重，构成犯罪的，交由司法机关依法处理。
（一）对城乡居民医保工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；
（二）不严格执行《目录》、广东省及云浮市基本医疗保险诊疗项目目录，分解收费、乱收费，不严格执行国家价格政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查的；
（四）不严格执行城乡居民医保有关政策规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员不验证、登记诊治或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反城乡居民医保用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；
（八）未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；
（九）其他违反城乡居民医保管理规定的行为。
第四十七条 基金财务管理中有下列行为的，除按规定依法责令改正、追回资金等处理决定外，还应依法追究有关主管人员和其他直接责任人员的行政责任；构成犯罪的，交由司法机关依法处理：
（一）截留、挤占、挪用、贪污基金;
（二）违背城乡居民医保有关规定、办法和制度，擅自改变报销项目或报销比例；
（三）未将基金及利息等收入存入财政专户；
（四）其他违反国家法律、法规规定的行为。
第四十八条 当城乡居民医保基金出现缺口时，由城乡居民医保风险调剂基金承担60%，基金缺口县（市、区）财政承担40%；当城乡居民医保风险调剂基金不足以解决时，由市、县两级财政共同解决，其中市承担1/6，出现基金缺口的县（市、区）承担5/6。
第八章 附则
第四十九条 城乡居民基本医疗保险缴费标准、财政补贴标准和基本医疗保险待遇可根据我市经济社会发展、医疗消费水平和医疗保险基金的收支情况作适当调整。
第五十条 突发性流行疾病和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府综合协调解决。
第五十二条 城乡居民医保风险调剂基金的上调管理和使用操作办法，由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制订。
第五十三条 本试行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第五十四条 本试行办法自2012年1月1日起实施。
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发布：2011-11-10