关于印发《绍兴市区基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》的通知
绍市劳社发〔2007〕56号
各有关单位：
根据《绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法》（绍兴市人民政府令第79号）、《绍兴市区城镇居民医疗保障试行办法》（绍政办发[2007]10号）和《绍兴市区未成年人医疗保障试行办法》（绍政办发[2007]11号）文件规定，经修订，现将《绍兴市区基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○七年七月十六日
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绍兴市区基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
根据《绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法》（绍兴市人民政府令第79号）、《绍兴市区城镇居民医疗保障试行办法》（绍政办发[2007]10号）和《绍兴市区未成年人医疗保障试行办法》（绍政办发[2007]11号），为保障部分特殊病种患者的基本医疗，制订本办法。
一、本办法适用于绍兴市区城镇职工基本医疗保险、绍兴市区城镇居民医疗保障、绍兴市区未成年人医疗保障参保人员（以下简称参保人员）。
二、下列特殊病种门诊医疗费纳入住院统筹基金（医疗保障资金）支付范围：
1.恶性肿瘤放化疗；
2.尿毒症肾透析；
3.组织器官移植后抗排异治疗抑制剂；
4.脏器（心、肺、肝、脑、肾）功能衰竭症；
5.脑血管意外恢复期，脑瘫（限于未成年人）；
6.高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
7.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；
8.慢性再生障碍性贫血；
9.系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
10.精神病。
三、特殊病种诊断标准和治疗范围根据专家建议意见及医保基金承受能力合理确定（见附件），并可根据特殊病种的实际医疗发生情况作适时调整。
参保人员患有以上所列特殊病种需门诊医疗的，持市区三级定点医疗机构开具《绍兴市医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》（一式二份）、近两年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案，以及参保人员的《医疗保险手册》和医保IC卡到市社保局医保中心办理核准手续。经审核符合条件的，由市社保局核发《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》，并由参保人员择定一家市区定点医院作为特殊病种门诊治疗指定医院。
市社保局将核发的《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》名单报市劳动保障局备案。
五、纳入住院统筹基金（医疗保障资金）支付范围的特殊病种门诊医疗费用以医保年度（当年7月1日至次年6月30日，下同）为一个结算周期。凡持《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》的参保人员可到指定的定点医疗机构实施治疗，其特殊病种门诊发生的医疗费用医保年度内累计600元以上部分，分别按绍兴市人民政府令第79号、绍政办发[2007]10号和绍政办发[2007]11号规定支付，其中属于住院统筹基金（医疗保障资金）支付部分由定点医疗机构与市社保局医保中心进行结算。
六、《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》范围外的门诊医疗费用不纳入住院统筹基金（医疗保障资金）支付。
七、特殊病种门诊医疗费用支付范围按《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定执行。
八、定点医疗机构应对持《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》就医者的处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。
九、本办法从2007年7月1日起执行。
特殊病种诊断标准和治疗范围
（一）恶性肿瘤门诊放疗、化疗
1. 诊断标准：临床诊断明确并有下列辅助依据之一确诊的恶性肿瘤。
（1）组织学诊断
（2）细胞学诊断
（3）影像学诊断
2. 治疗范围：
（1）门诊放疗：
A、放射性同位素治疗；
B、X线治疗机或直线加速器治疗。
（2）门诊化疗：限于西药"抗肿瘤治疗药"。
（3）中成药：限于中成药"抗肿瘤治疗药"（不超过二种）。
（4）中草药：限于本病。
（5）晚期镇痛药。
3. 检验：血常规、肝功能（限于门诊化疗期间）。
（二）尿毒症门诊肾透析
1. 诊断标准：尿毒症需要透析的病人。
2. 治疗范围：
（1）门诊血液透析（包括生理盐水、肝素、创可贴）。
（2）门诊腹膜透析（包括腹透液）。
（3）重组人红细胞生成素（限血色素低于8g/dl，并按月复查）、复方α-酮酸、降压药。
3. 检验：尿常规、肾功能、血常规。
（三）组织器官移植后门诊抗排异治疗抑制剂
1. 治疗范围：
（1）抗排异治疗：
A、环孢素（胶囊、溶液剂、注射剂）
B、硫唑嘌呤
C、强的松
D、吗替麦考酚（片剂、胶囊剂）
E、他克莫司（片剂、胶囊剂）
（2）中草药：限于本病。
2. 检验：血环孢浓度、他克莫司浓度测定、尿常规、肾功能。
（四）脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）
心衰、心肌梗塞行射频消融、冠脉支架或冠脉搭桥术后抗凝治疗：
1. 诊断标准：
（1）心衰：心功能三级，心电图、左心室肥厚及劳损，PE：舒张期奔马律和肺底罗音，X线：左心室肥大、主动脉弯曲延长，靴形心。B超：室间隔增厚，左室肥大，射血分数减弱小于40%。
（2）心肌梗塞的诊断依据（心电图、X线、B超等）、手术记录。
2. 治疗范围：
（1）强心剂、利尿剂、扩血管药；抗凝血药、抗血小板药。
（2）中成药：速效救心丸、养心氏片、补心气口服液、参麦注射液。
（3）中草药：限于本病。
肺衰：
1. 诊断标准：呼吸困难，血气分析检查：氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压小于50mmHg。
2. 治疗范围：
（1）吸氧。
（2）抗炎、平喘、止咳、祛痰药。
（3）中草药：限于本病。
肾衰：
1. 诊断标准：血肌酐、尿素氮超过正常标准，出现尿毒症症状。
2. 治疗范围：
（1）钙拮抗剂，复方α-酮酸、降压药。
（2）中成药：六味地黄丸、金匮肾气丸。
（3）中草药：限于本病。
3. 检验：肾功能、尿常规。
肝衰：
1. 诊断标准：肝硬化腹水失代偿期（有B超依据）。
2. 治疗范围：
（1）西药：护肝（除肝得健外）药，利尿剂，降门脉高压药，β阻滞剂。
（2）中成药：大黄庶虫丸、复方丹参片、复方丹参滴丸、乌鸡白凤丸。
（3）中草药：限于本病。
3. 检查：B超、肝功能。
脑衰：
1. 诊断标准：有脑衰症状和体征，符合脑衰标准。
2. 治疗范围：脑代谢药。
（五）脑血管意外恢复期或脑瘫（限未成年人医疗保障）
1. 诊断标准：
（1）脑血管意外恢复期：指脑溢血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血经急性期治疗后有功能障碍转恢复期治疗，时间为出院后一年内。无功能障碍腔隙性脑梗塞不属于此例。
（2）脑瘫：出生病史资料、临床表现、CT、MRI、神经传导检查报告。A、出生前至出生后1个月内有导致患儿脑损伤的高危因素；B、临床有运动发育迟缓，主动运动减少，姿势、肌张力、反射异常及智力低下、言语障碍等表现；C、病程呈非进行性，需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后、肌病等。
2. 治疗范围：
（1）针灸、理疗。
（2）适当使用神经代谢药物、胞二磷胆碱、脑复康、脑复新注射剂、B族维生素、维脑路通。
（3）中成药：复方丹参片、复方丹参滴丸、华佗再造丸。
（4）中草药：限于本病。
（六）高血压病三期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）
1. 诊断标准：血压达到确诊高血压的标准，并有下列一项者：
（1）脑出血或高血压脑病：三偏、脑水肿、颅内压增高症；
（2）心力衰竭：心电图、左心室肥厚及劳损，PE：舒张期奔马律和肺底罗音，X线：左心室肥大、主动脉弯曲延长，靴形心。B超：室间隔增厚，左室肥大，射血分数减少，小于40%。
（3）肾功能衰竭：肌酐、尿素氮增高、出现尿毒症症状。
（4）眼底出血或渗出，伴有或不伴有视神经乳头水肿。
2. 治疗范围：
（1）规范内降血压药、强心剂、利尿剂、扩血管药。
（2）中草药：限于本病。
（七）糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者）
1. 诊断标准：
（1）空腹血糖>7.0mmol/L
（2）餐后2小时血糖>11.1mmol/L
（3）慢性并发症：
A、糖尿病性心脏病：提示心肌损害、严重心律失常心脏扩大及心功能不全二级以上等（有心电图、X线诊断、心超）。
B、糖尿性肾病变：肾功能障碍，尿素氮、肌酐。
C、眼：视网膜病变引起视力减退，达到病退标准。
D、神经病变：多发性周围神经病变引起功能障碍。
E、合并感染：合并肺结核者
F、糖尿病足坏疽者。
2. 治疗范围：
（1）原则上使用普通胰岛素；
（2）口服降糖药使用；
（3）并发症治疗：抗炎、抗痨、B族维生素、弥可保。
（4）中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、金匮肾气丸。
（5）中草药：限于本病。
3. 检验：血糖、尿糖测定。
（八）慢性再生障碍性贫血
1. 诊断标准：
（1）临床出现进行性贫血、皮肤、粘膜或内脏出血反复感染、发热等症状。
（2）实验室检查：
A、全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少。
B、骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低。
C、一般抗贫血药物治疗无效。
2. 治疗范围：
（1）西药：雄激素、肾上腺皮质激素、碳酸锂、利血生、氨酞素，鲨肝醇、环孢素A。
（2）中成药：益血生胶囊、归脾丸、当归丸。
（3）中草药：限于本病。
3. 检验：血常规。
（九）系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）
1. 诊断标准：符合下列其中四项者即可确诊：
（1）蝶形红斑或盘形红斑；
（2）光过敏；
（3）口腔溃疡
（4）非畸形关节炎或关节痛；
（5）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；
（6）肾炎（蛋白尿、血尿或管形尿）；
（7）神经系统损害（抽搐或精神症状）；
（8）血象异常（白细胞<4.0×10ρ/L 或血小板<80×10ρ/L或溶血性贫血）；
（9）狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；
（10）抗sm抗体阳性;
（11）抗核抗体阳性；
（12）狼疮试性阳性；
（13）血清补体低于正常。
2. 治疗范围：
（1）非甾体类抗炎药：如水杨酸类、消炎痛片。
（2）磷酸氯喹。
（3）肾上腺皮质激素：强的松。
（4）免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤。
（5）雷公藤片。
（6）并发症治疗。
（7）中草药:限于本病。
3. 检验：血常规。
（十）精神病
1. 诊断标准：确诊精神病需门诊继续治疗者。
2. 治疗原则：
（1）规范内抗精神病药治疗。
（2）中成药：柏子养心丸、天王补心丸、七叶神安片、逍遥丸、苏合香丸。
（3）中草药：限于本病。
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来源：绍兴市人力资源和社会保障局
发布：2007-07-16