关于无锡市区实施《无锡市城镇居民医疗保险暂行办法》的意见

市各委、办、局，各直属单位，各区劳动保障局、财政局、卫生局：

根据《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发[2007]38号）和《无锡市城镇居民医疗保险暂行办法》（锡政发[2007]96号，以下简称《办法》）的规定，现就市区实施《办法》提出如下意见：

一、凡户籍居住地在市区街道、纳入《办法》参保范围的18周岁及其以下的少年儿童，男满60周岁、女满55周岁以上的老年居民，其他非从业人员；以及户籍居住地在市区乡镇享受城镇老年居民养老补贴的居民，应按《办法》规定到户籍居住地所在街道（镇）劳动保障所办理参保登记缴费、信息采集和证卡购领等手续（具体参保缴费办法详见附件一，办理点劳动保障所名单详见附件二）。

户籍（集体）在市区单位的应参保居民，以单位为整体在单位所在地街道（镇）劳动保障所办理上述参保缴费等手续。

二、市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）为居民医保的经办部门，具体负责居民医保的基金筹集、使用和管理等经办工作。市劳动保障信息中心负责居民医保的信息系统建立、维护和社会保障卡制作等工作。

三、《办法》规定的财政补助对象，具体为：18周岁及其以下的少年儿童（学生集体户口除外）, 年龄以每年办理缴费手续年度的12月31日为准；男满60周岁、女满55周岁以上的老年居民，年龄以每年办理缴费手续的次年12月31日为准；完全丧失劳动能力的其他居民，以每年在办理缴费手续时，已经市劳动能力鉴定委员会鉴定为准。

《办法》规定个人缴费部分（大病医疗统筹）由政府资助的对象，具体为每年在办理缴费手续时已经民政部门审批的低保家庭人员。

四、符合供养条件的直系亲属和职工的独生子女，按《办法》规定个人缴费部分，职工所在单位应给予补助。其补助办法和标准由单位确定。

五、《办法》规定应参保居民未参保，或参保后未连续缴费的，今后新参保和再次缴费时应补缴的费用，按办理补缴手续时大病医疗统筹的筹资标准缴纳。其中补缴年限按《办法》规定应参保而未参保缴费的时间计算。

六、《办法》规定由居民医保基金支付的门诊特殊病种治疗的医疗费用，应符合门诊特殊病种诊断要点和用药范围（详见附件三），否则居民医保基金不予支付。

符合上述病种诊断要点的参保居民，应由指定的医疗机构出具证明，并持医学检查报告、《居民医疗保险病历》和《社会保障卡》（IC卡），到市社保中心办理确认手续，有效期为三年。指定的医疗机构暂定为市一、二、三、四、五院，市中医院、妇幼（限乳房、妇科恶性肿瘤）和解放军101医院。

七、居民医保就医和费用结算实行定点管理。市区具有职工基本医疗保险定点资格的社区卫生服务中心（站）作为居民医疗保险定点医疗机构（详见附件四，以下简称定点服务中心）。

参保居民就医按《办法》规定由居民医保基金支付的医疗费用，须在个人约定的定点服务中心（含转诊指定医疗机构），按本意见第九条规定结算，否则居民医保基金不予支付。

个人约定的定点服务中心（社区卫生服务中心（站）），参保居民首次参保登记时，应在定点服务中心范围内就近（户籍所在地或居住地）选择一所，年内不得变更。下一年度需要变更的，应在当年10月至12月20日期间，携《社会保障卡》（IC卡）、《居民医疗保险病历》到需要重新约定的定点服务中心办理相关手续；不需要变更的，个人约定服务中心不变。

八、参保居民就医。

参保居民患病，个人约定服务中心现有的诊疗项目、医疗技术能提供服务的，应持本人《居民医疗保险病历》和《社会保障卡》（IC卡），在个人约定服务中心就医，或由个人约定服务中心上门诊治；现有的诊疗项目、医疗技术不能提供服务的，由本人或家属持上列证、卡到个人约定服务中心办理转诊手续后（有效期三天）,转至市区具有职工基本医疗保险定点资格的指定医疗机构就医。个人约定服务中心应就本中心（站）的服务时间和所能提供医疗服务的诊疗项目、医疗技术等情况，在个人定点服务中心约定后，及时告知参保居民，并签订医疗服务协议。

参保居民在本市或外地（境内）遇有急症，可到就近的医疗机构就医。不满3周岁的参保少儿，可到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医。以上对象如需在市区医疗机构住院的，在入院后三天内应按上款办法办理转诊手续。

对于因病情需要住院治疗，但又适合在家庭或敬老、养老等福利院中治疗的参保病人，可开设家庭病床，由个人约定服务中心按照住院进行管理和费用结算。

长期（一年以上）在境内异地居住（或就学），或因病需转外地（境内）治疗的参保居民，经个人约定服务中心同意，可在外地选择一所公立医院就医。

九、参保居民就医费用结算。

参保居民在个人约定服务中心就医发生的门诊、住院（含家庭病床）医疗费用，或转诊至市区指定医疗机构就医发生的门诊、住院医疗费用（门诊特殊病种治疗除外），均使用本人《社会保障卡》（IC卡）结算，其中《办法》规定由居民医保基金支付的费用，由市社保中心与个人约定服务中心或转诊指定医疗机构结算；其余费用由个人现金支付。

参保居民参保缴费后因各种原因尚未领到《社会保障卡》（IC卡）就医发生的和按本意见第八条第二、四款规定在其他医疗机构就医发生的门诊、住院医疗费用，以及转诊至市区指定医疗机构发生的门诊特殊病种治疗的医疗费用，均由个人现金垫付后，持《居民医疗保险病历》、《社会保障卡》（IC卡）、出院小结（住院治疗）、费用明细和有效票据等资料，到个人约定服务中心按《办法》规定报销由居民医保基金支付的费用。当年发生的医疗费用报销至次年3月底，超过此期限的不予报销。

对于参保居民需要跨年度住院治疗的，应在《办法》规定医疗费用结算年度的12月31日办理住院费用结算手续，次年继续参保缴费的，跨年度连续住院的医疗费用按照新的结算年度进行结算，本次结算不再支付居民医保基金住院起付费用，直接按《办法》规定由居民医保基金按比例支付。如个人已支付住院起付费用的按本条第二款的办法进行报销。

为鼓励小病进社区大病进医院，参保居民在定点服务中心住院治疗的，不设居民医保基金住院起付标准，其发生的住院医疗费用直接按《办法》规定由居民医保基金按比例支付；门诊治疗的，其发生的门诊医疗费在《办法》规定支付限额以内的由居民医保基金按60%比例支付。同时可享受《卫生惠民服务工程实施意见（试行）》（锡卫发[2007]7号）文件规定的优惠政策。

十、市社保中心与定点服务中心按总额预付制办法结算参保居民的医疗费用。（具体办法另行制定）。

十一、参保居民应自觉执行城镇居民医疗保险规定，不得以各种方式骗取或套取居民医保基金，一经发现查实，除追回费用外，还可视情节轻重按规定给予处理。

十二、各定点服务中心应积极协助市各街道（镇）劳动保障所做好居民医保的宣传发动、参保缴费等工作，严格执行城镇居民医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，不得将“医疗费用控制总额”分解到医务人员或参保居民个人，不得以任何理由或借口推诿病人，不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用，不得将非参保人员、非居民医保的医疗费用列入居民医保的支付范围，一经发现查实，除按有关规定处理外，还应扣减下年度的医疗费用控制总额，情节严重的还将取消居民医疗保险定点资格。

十三、市社保中心应对定点服务中心建立相应的管理制度，每月将居民医保运行的实际情况向市劳动保障行政部门和卫生、财政部门报告，并定期或不定期对居民医保的费用结算和基金收支状况进行重点监控，发现问题应及时处理并予通报。

十四、本意见与《办法》一并实施。

附件：

1、《无锡市区城镇居民医疗保险参保缴费办法》

2、《无锡市区城镇居民医疗保险参保登记缴费办理点》

3、《无锡市区城镇居民医疗保险门诊特殊病种诊断要点和用药范围》

4、《无锡市区居民医疗保险定点医疗机构一览表》

无锡市劳动和社会保障局

无锡市财政局

无锡市卫生局

二○○七年六月二十八日

关于无锡市区实施《无锡市城镇居民医疗保险暂行办法》的意见

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