关于修改《江西省医疗保障局关于做好医疗保险基金市级统收统支工作的通知》的决定
赣医保发〔2023〕12号
各设区市医疗保障局，局机关各处室、局属各单位：
《江西省医疗保障局关于修改<江西省医疗保障局关于做好医疗保险基金市级统收统支工作的通知>的决定》已经2023年第11次局长办公会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。
江西省医疗保障局
2023年11月24日
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江西省医疗保障局决定对《关于做好医疗保险基金市级统收统支工作的通知》（赣医保发〔2020〕10号）作如下修改：
将“二、合理划分职责，统一管理服务”中第2点“承担医疗保障行政复议”的表述删除。
本决定自公布之日起施行。
江西省医疗保障局关于做好医疗保险基金市级统收统支工作的通知
各设区市医疗保障局：
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的战略部署和国家医疗保障局提出的做实市级统筹工作要求，根据《江西省人民政府办公厅转发省医保局等部门关于推进医疗保险基金市级统收统支工作意见的通知》(赣府厅字〔2020〕38号，以下简称《通知》)规定，现就做好我省医疗保险基金市级统收统支工作通知如下。
一、深化思想认识，提高政治站位
推进医疗保险基金市级统收统支工作是深化医疗保障制度改革，全面建立中国特色医疗保障制度，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题的重要举措。这是一项重大的民生工程，各设区市医疗保障局要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度工作主线，坚持以人民为中心的发展思想，切实深化对推进医疗保险基金市级统收统支工作重大意义的认识，提高政治站位。要认真贯彻落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的战略部署，按照《通知》要求，对标对表，不折不扣推进工作，确保推进医疗保险基金市级统收统支的各项工作谋划落地见效，在更高起点、更高层次、更高目标上深化我省医疗保障制度改革，构建我省更加系统完备、更加成熟定型的高水平医疗保障制度体系。
二、合理划分职责，统一管理服务
按照“基金上收，服务下沉”的要求，构建管理服务一体化的设区市、县(市、区)(以下简称市、县)两级分工协作的管理服务体制。
1.合理划分市、县两级医疗保障管理服务职责
市级主要承担综合管理、组织统筹等宏观管理的职责。重点进行政策制度、经办规程、信息系统、基金预决算、基金统收统支等行政管理和业务指导，以及绩效考核、行风建设、经办服务能力建设、高素质医保干部队伍建设等工作。原则上不经办具体医保业务。
县级主要承担属地管理和具体经办职责。涉及参保单位、参保个人、定点医药机构服务的经办业务，以及涉及窗口服务的业务，原则上全部实现网格化的管理服务，下沉到县级，责权统一。
实行市级以下医疗保障部门垂直管理的设区市，应充分利用垂直管理体制对市级统收统支工作提供的组织保障和治理优势，率先将市本级经办管理的参保单位，按照属地原则，下放各县经办管理，实行医疗保险业务管理服务属地化，实现“服务下沉”。尚未实行市级以下医疗保障部门垂直管理的设区市，其市本级经办管理的参保单位可暂由市本级继续经办管理，今后区分单位性质不同，逐步过渡到属地经办管理。设区市本级不再开展城乡居民医疗保险具体经办事务，原已开展城乡居民医疗保险经办的，应按照属地管理原则，将城乡居民医疗保险具体经办工作下放各县经办管理。
2.统一规范市、县两级医疗保障管理服务事项
市级应实行工作重心转移，重点加强对县级的指导、监督和宏观管理。包括：下达扩面征缴任务、组织交叉稽查，制定基金监管方案、组织医保执法交叉检查，制定医疗保险协议、统一定点医药机构准入及退出，统一基金预决算和绩效管理，承担医疗保障会计核算及超支分担等管理服务事项。市级医疗保障部门应该成为全市经办指导中心、基金结算中心、数据监测中心、统一执法中心和信息系统运行保障中心。
县级承担属地管理和具体经办职责。属地管理职责主要包括：根据市下达扩面征缴任务，按职责开展属地参保和基金征缴工作，确保完成市级下达的目标任务。按照市级准入及退出审核批准文件要求，办理两定医药机构准入、退出手续，负责开展属地定点医药机构医疗保险协议的签订、定点医药机构申请受理、档案建立变更、医师备案，医保基金按月核算支付、日常医保监管等工作的实施。组织开展医疗保障具体经办服务工作职责主要包括：统一实施全市参保单位登记、变更登记、合并、分立、注销登记，新增参保人员登记、参保人员信息变更，零星医药费用报销、特药待遇、门诊特殊慢性病待遇等医保待遇审核支付，省内和跨省异地就医异地安置、转诊转院、异地急诊、意外伤害，医保退休、医疗保险关系终止、医保关系转移接续和医疗生育保险相关单据打印等的具体经办事务工作。实现前台受理、后台经办，统一受理、属地经办、全市通办。
三、把握时间节点，高效推进工作
各设区市医疗保障局要牢牢把握《通知》规定的目标任务和明确的时间节点及工作要求，优化工作程序，加快工作节奏，抢抓工作进度，强化督促落实，以确保医疗保险基金市级统收统支各项工作全面顺利推进。
1.把握基金结余确认上划程序和节点
设区市政府对县基金历年结余审计确认后，县应在2020年12月31日前将历年基金结余全部转入市级财政专户。历年欠缴的医疗保险费和财政历年应负担但尚未划入县基金财政专户的资金，原则上应在2020年11月底前划入。县基金财政专户中尚未到期的定期存款，应在协议期满后，按期及时收回本息，并于5个工作日内将本息全额转入市级财政专户。
2.把握财政补助资金拨付程序和节点
中央和省级财政负担的城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险补助资金，直接分配下达至设区市，并及时拨入市级财政专户。
县财政应负担的城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险补助资金，由县医疗保障局按规定向同级财政部门提出申请，县财政部门按规定将资金拨入市级财政专户。
3.把握医保费征缴入库程序和节点
城乡居民医疗保险费、机关事业单位职工医疗保险费：由税务部门根据属地管理原则负责征收，属地入库。由同级医疗保险经办机构和税务部门对入库收入进行核对后按有关规定向同级财政部门提出基金收入划转申请，财政部门按有关规定将基金收入从国库划入市级财政专户。
企业职工医疗保险费：由医疗保险经办机构按属地原则征收，缴入同级基金收入户，并在每月最后两个工作日前划入设区市基金收入户。设区市医疗保险经办机构核对无误后在每月最后一个工作日全部划入市级财政专户。
4.把握医保基金支付结算程序和节点
医疗保险基金实行总额预算管理，实行“按月拨付、按年结算”。设区市医疗保障局制定统一的费用结算办法。各级医疗保险经办机构按规定每月与定点医药机构进行费用结算。同级医疗保险经办机构根据上年基金支出月均数额，申请预拨周转金，资金从市级财政专户直接拨至设区市和县基金支出户。医疗保险基金实行两级基金单独建账和月报制度，年度终了后3个月内完成年终结算。
5.把握医保基金统收统支启动实施程序和节点
各设区市医疗保障局应在2020年底前，牵头会同相关部门研究制定医疗保险基金市级统收统支实施方案，报设区市人民政府同意后稳妥实施。实施方案应向省医疗保障局、省财政厅报备。
各设区市医疗保障局从2021年1月1日起，全面实行职工医疗保险和城乡居民医疗保险基金市级统收统支，基金由设区市统一核算和管理。
各设区市医疗保障局在2021年1月31日前，将本市医疗保险基金市级统收统支工作进展情况报送省医疗保障局和省财政厅。
四、创新工作机制，确保落实落地
通过机制创新，进一步巩固市级统收统支工作基础，丰富工作内容，确保市级统收统支工作进展并取得实效。
1.建立市级统筹统收统支工作联席会议机制。由市医保部门负责召集、市有关部门参加，各县有关部门为成员。通过联席会议加强市、县两级沟通，制定工作对策措施，检查、指导、协调、督促、解决工作重大问题，确保落实上级各项决策部署，做到市级统一领导下的齐抓共管。
2.建立和完善基金征缴激励机制。对当年纳入市级财政专户的实际征缴数额，区分基金征缴收入总量和增量的不同，按不同比例计算扩面征缴激励经费，用于促进市及各县改善扩面征缴条件、购买社会化服务、弥补经办机构工作经费不足。落实执法成本补偿机制。
3.建立和完善基金运行监管机制。除县日常监管外，应建立市级常态化基金运行监督管理机制，对全市两定医药机构实行常态化抽查、督查和考核，以加强基金运行监测管理和运行分析，监督基金收支预算执行情况，实现基金运行风险预警、评估，形成基金运行风险化解及应对预案，强化基金风险防控。
4.建立县医疗保险经办工作年度综合考核机制。包括对基金征缴、预算管理、两定医药机构管理以及医疗保险具体经办工作进行绩效考核。
5.建立市、县两级基金超支分担机制。实行市县分级负责、各尽其职、风险共担。市级统筹出现当期超支时，可先从历年结余中给予解决。各市可研究制定弥补办法解决基金统收统支前产生的基金缺口。年度实施基金超支分担时，可通过联席会议决议形式下达执行。
五、加强督促考核，强化责任追究
各设区市医疗保障局要督促指导县加强组织管理，增强部门协调配合，强化责任意识，明确职责分工，积极推进统收统支各项工作。尤其要加强医保政策落实、医疗保障作风建设、经办服务能力建设、高素质医保干部队伍建设、全民参保计划和征管职责划转、医疗保险支付方式改革、带量采购政策落地和医疗保障监测等情况的督促指导和检查。要建立工作目标任务调度制度和工作考核制度，并按照制度的要求，做好综合排名。要督促指导县加强宣传引导，及时总结和推广在推进市级统收统支过程中产生的好典型、好经验和好做法，引导市级统收统支工作顺利推进。省医疗保障局将市级统收统支工作情况纳入全省医疗保障整体工作绩效评价体系予以考核，考评结果作为中央医疗保障服务能力提升补助资金分配的一个重要因素予以考虑。
各市要督促指导县健全完善责任追究机制。要强化问题导向，定期开展推进市级统收统支工作中发现问题的排查整改。对决策执行不力、工作落实不到位，不按要求报告贯彻落实情况，不认真纠正整改存在的问题，市级统收统支工作未能达到规定进度的，将按照有关规定追究问责。
各市在推进工作中遇到重大问题要及时报告。
来源：江西省医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-24