蚌埠市违法违规使用医保基金举报奖励实施细则

蚌医保发〔2023〕9号

第一章总则

第一条为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》和《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则的通知（试行）》《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等法律法规，制定本细则。

第二条自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构、监管专职机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

第三条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第二章举报途径

第四条受理举报的途径包括：来电、来访、来信（函）、网络以及上级交办或者相关部门移交的。

多名来访者共同提供举报线索的，应当推选一至二名代表。

第五条各级医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

第六条举报人可以直接向所在地医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如果举报人匿名举报后有领取奖励意愿的，需提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，在医疗保障部门确认其身份后，可兑现奖励。

第三章受理范围

第八条本细则所称的违法违规使用医疗保障基金的行为主要包括：

（一）涉及定点医药机构及其工作人员违法违规使用医疗保障基金的行为

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9.虚构医药服务项目；

10.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）涉及参保人员违法违规使用医疗保障基金的行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

6.涉及参保人员的其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）涉及医疗保障经办机构工作人员违法违规使用医疗保障基金的行为

1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

2.涉及经办机构工作人员的其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

第九条不予受理的举报

（一）举报事项不属于医疗保障部门职权范围的；

（二）没有提供举报具体线索的；

（三）举报人就同一事项重复举报的；

（四）对已经作出处理决定又没有提供新线索的；

（五）举报人提供的主要事实、证据已由其他医疗保障部门依法处理，或已由本机构通过举报以外的途径发现并依法处理的；

（六）已经或者依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决的；

（七）匿名举报且没有提供证据材料的；

（八）被举报人主体灭失的；

（九）其他依法不应当受理的情形。

医疗保障部门经审核认为举报线索中部分事项属于受理范围，部分事项不属于受理范围的，可作部分受理，并书面告知举报人。

对不属于受理范围的实名举报，应自接到举报后 5 个工作日内告知举报人不予受理的原因，并做好记录。

第四章线索登记及办理

第十条各级医保部门在接听举报电话或接待来访人员时要详细询问举报对象的准确名称、地址、涉嫌违法违规的具体行为等有关情况。填写《案件来源登记表》（附件1）。

第十一条接听举报电话或接待来访人员时应当依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等相关规定处理，涉及商业秘密、个人隐私等公开会对第三方合法权益造成损害的举报信息，原则上不得公开，并做好保密工作。提倡实名举报。举报人不愿提供个人信息或者不愿意公开举报行为的，应当予以尊重，并注明为匿名举报。

第十二条收到举报线索后应当及时进行审查，对属于医疗保障部门管辖范围的应予以受理，并在接到举报后15日内提出是否立案调查的意见，并告知举报人。

属于媒体关注、社会焦点、重大紧急的举报线索，应于接收举报线索 24 小时内召开会议讨论处理意见，并及时向单位主要负责人报告。

第十三条市医疗保障部门负责指导全市医保基金监管举报线索处理工作，县（区）医疗保障部门负责本行政区域内发生的违法违规行为的举报处理工作。

县（区）医疗保障部门对移交的举报线索管辖权发生争议，向市医疗保障部门提出不同意见的，市医疗保障部门应于5个工作日内予以答复。

第十四条市医疗保障部门直接检查的举报线索，根据属地管理原则，将检查发现的问题自检查结束之日起10个工作日内移交县（区）医疗保障部门按规定处理。

县（区）医疗保障部门接受市医疗保障部门转办线索之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。案件办结后及时向市医疗保障部门上报处理结果。

第五章奖励条件

第十五条奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，需提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第十六条有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第六章奖励标准

第十七条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。奖励具体标准为：

（一）案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

（二）案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

（三）案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

（四）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励总金额基础上增加20%；

（五）最高奖励金额不超过20万元。

第十八条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供线索基本相同的，以医疗保障部门受理举报的登记时间为准，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，奖金由举报人协商分配。

第七章奖励发放

第十九条举报奖励由处理举报的市、县（区）医疗保障行政部门负责发放。举报线索核查部门应在核查完毕5个工作日内将举报材料和核查报告报同级医疗保障行政部门，医疗保障行政部门核准相关材料后填写《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表》（附件2）实施奖励。

第二十条各级医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。举报奖励资金原则上应使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第二十一条奖励的审批：

医疗保障部门在案件查结后，对于符合奖励条件的案件，应当由办案部门提出拟奖励对象和奖励金额，并注明有关事项，按照医疗保障部门经费审批持续实施奖励。

第二十二条奖励的申领发放程序：

（一）对符合奖励条件的举报人，医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后2个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》（附件3），并通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃。

（二）举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起60日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。逾期未办理身份确认手续的，视为自动放弃。举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核请求。

（三）举报人可通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账户信息、《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》等。委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表持所有举报人授权书办理确认手续。

（四）医疗保障行政部门应在举报人身份确认后的5个工作日内，将奖励资金足额打入举报人指定账户。

第二十三条医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。如发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第二十四条举报奖励所需资金纳入市、县（区）医疗保障行政部门预算，接受财政、审计等部门的监督检查。

第八章案件归档

第二十五条对于受理的举报线索，均应建立案卷，并且记载举报时间、渠道、详情、受理、办结情况等信息。不予受理举报要记录不予受理的原因等相关情况，单独建档。

医疗保障部门应在案件办结后5个工作日内，依据相关档案管理规定，对移交资料、直接查处的资料、反馈结果等立卷归档，留档备查。

第九章附则

第二十六条本办法由蚌埠市医疗保障局、蚌埠市财政局负责解释，自印发之日起施行。《蚌埠市医疗保障局蚌埠市财政局关于印发〈蚌埠市打击欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法〉的通知》（蚌医保发〔2021〕21号）同时废止。

附件：

1.案件来源登记表

2.违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表

3.违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书