青海省 关于加强普通门诊统筹基金使用监管的通知

各市、自治州医疗保障局：

年底将近，根据群众举报和基层医保部门检查发现，我省个别医药机构存在曲解医保门诊统筹政策，错误宣传“持有城乡居民医保卡并缴纳了医保的人每年都可以在指定的药店免费领药”，诱导参保群众集中刷卡结算，出现违规就医购药等情形，造成医药资源的不合理使用和医保基金损失的风险隐患。为进一步规范普通门诊统筹基金使用，加强对定点医药机构和参保人员普通门诊统筹基金的监管，维护医保基金安全，现就相关工作通知如下：

一、加强门诊统筹政策宣传

为健全完善参保人员门诊保障机制，提高普通门诊保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，我省先后出台了城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹、职工基本医疗保险门诊共济保障等政策。根据《青海省医疗保障局关于调整完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹有关政策的通知》（青医保局发〔2021〕182号）文件精神，从2021年12月30日起，城乡居民医保普通门诊统筹年支付限额为300元。居民医保普通门诊不设起付线，参保人员（城乡居民医保）在定点医疗机构就医发生的政策范围内的普通门（急）诊医疗费用，三级定点医疗机构支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为70%。根据《青海省人民政府办公厅关于印发青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（青政办〔2021〕79号）文件精神，从2021年12月1日起，参保人员（城镇职工医保）一个自然年度内在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的政策范围内的费用，用统筹基金按规定支付，普通门诊不设起付标准，在三级定点医疗机构就医的，在职职工支付比例为50%，退休人员支付比例为60%；二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的，在职职工支付比例为60%，退休人员支付比例为70%。

各级医保部门要大力宣传医保门诊统筹政策，教育引导定点医药机构和参保群众正确理解医保普通门诊统筹政策，规范合理使用医保门诊统筹基金。

二、加强日常监督检查

各市州医保部门要加强统筹安排，将门诊统筹基金监管作为近期重点工作抓实抓牢。要组织辖区定点医药机构认真学习省政府办公厅《关于印发青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（青政办〔2021〕79号）、省医保局《关于调整完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹有关政策的通知》（青医保局发〔2021〕182号）文件精神，准确理解和正面宣传医保政策。要充分发挥驻村工作队的优势，积极宣传引导城乡居民尤其是农牧区参保群众规范使用普通门诊统筹基金。要加强对门诊统筹基金使用的日常监督检查，对于定点医药机构出现的“苗头性”错误宣传和诱导情形，及时纠正医保政策理解偏差的情形。

三、严厉打击普通门诊统筹基金使用方面的违法违规行为

各级医保部门要高度重视，切实加强组织领导，强化辖区内违法违规使用医保普通门诊统筹基金的监管工作，压实工作责任，坚决遏制违规使用门诊统筹基金多发频发的行为。一是加强对各级定点医药机构的监管，将诱导就医购药、虚构诊疗服务、串换药品、集中刷卡、为参保人员套现提供便利等作为重点内容，严厉查处违法违规使用医保基金行为。二是加强对参保群众使用医保普通门诊统筹基金的监管，严查冒名使用、借卡使用、虚假就医购药、套取现金等违法违规行为，规范使用行为。三是加强对以“礼品形式”“赠品形式”“会员形式”等方法的监督检查，严厉打击虚假、诱导等行为。四是持续保持打击欺诈骗保的高压态势。对个别医药机构为提高自身收入，利用虚假宣传等，诱导参保群众进行突击刷卡、集中购药、虚假就医等违法违规行为从严查处、从重打击。涉嫌违法犯罪的，及时移交司法部门。涉及党政领导干部和国家公职人员的，坚决移送纪委监委。

青海省医疗保障局办公室

2023年11月9日

来源：青海省医疗保障局/医保局
发布：2023-11-23