威海市 关于实施医保服务二十四项便民措施的通知

各区市医疗保障局、国家级开发区科技创新局、南海新区党群和人力资源部：

为深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，扎实开展主题教育，提升医保服务，为民办好实事，根据国家局《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》（医保办发〔2023〕16号）和省局《关于实施医保服务二十项便民措施的通知》要求，结合我市实际，现将有关事项通知如下：

一、目标要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提高经办服务效能、服务水平和群众满意度为总要求，持续深化“放管服”改革，通过提高信息化水平，不断巩固、优化“互联网+医保”新模式，进一步简化业务环节、精简证明材料、压缩办理时间，疏通堵点、解决难点、消除痛点，为参保群众提供更加便捷、高效的医保服务。

二、主要任务

（一）优化医保关系转移接续。

1.简化手续。取消基本医保关系转移接续中出具《基本医疗保险参保凭证》和《基本医疗保险关系转移接续联系函》材料的要求。

2.缩短办理时限。基本医保跨省转移接续时间由原来45个工作日压缩为15个工作日，省内转移接续时间由原来15个工作日压缩为9个工作日。

3.优化办理流程。大力推行基本医保电子化转移，参保人可自主选择以下2种方式医保关系转出（或转入）：（1）线上：国家医保服务平台APP-地方专区、威海市医疗保障局官网、爱山东政务服务平台办理。（2）线下：参保人不再需要转入地、转出地两边跑，到转入地或转出地经办机构窗口就近办理。

（二）简化异地就医备案流程，提升异地就医结算服务。

4.方便群众多渠道办理异地就医备案。我市参保人员可通过威海市医疗保障局官网、国家医保服务平台APP或“国家异地就医备案”、“威海医保”小程序网办、掌办；也可在各区市医保服务大厅、医疗机构（基层）医保工作站、镇街社保所等服务场所以及各区市医保部门公布的服务电话、微信号、传真等渠道办理。国家医保服务平台APP和“威海医保”小程序中，均设有为他人代办专区。

5.跨省异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案或参保状态未发生变更的，备案长期有效。备案有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。我市异地长期居住人员办理登记备案，备案时不设终止日期，长期有效；未在备案地发生医疗费用的，可随时变更或取消备案；在备案地发生医疗费用的，变更备案或取消备案的时限统一规定为6个月。临时外出就医人员备案不再设置有效期，备案后可在就医地就医并享受异地就医直接结算服务，且不影响在我市就医及医保待遇。异地长期居住人员、临时外出就医人员备案后，因故申请终止备案，但终止备案前已办理异地入院手续的，办理出院结算时可直接联网结算。

6.我市参保人员住院前未办理异地就医备案的，可以补办异地长期居住备案，按国家备案规定执行，备案起始日期自补办备案之日最多可往前提前5日；补办临时外出就医备案,备案起始日期不受限制。参保人员可在定点医药机构指引下申请办理登记备案手续，出院结算前完成登记备案的，跨省联网定点医疗机构应提供跨省异地就医直接结算服务。

7.我市参保人员因急诊抢救就医的，因故未办理异地就医备案的,救治医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，视同已备案,参保人员可按“临时外出就医人员”待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

8.我市跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按我市医保报销政策申请手工报销。参保人员对异地就医未实现联网结算的医疗费用，也可通过威海市医疗保障局医保个人网上办事大厅和威海医保小程序线上提交材料进行报销业务申请。申报人在个人端完成申报后，可在“威海医保”微信小程序首页“我的申办业务”模块，随时跟踪查看业务办理进度，全程实现网上办理。

9.我市参保人员申请异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院、门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算服务。

10.我市异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的,通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料,可享受与参保地同等的医保待遇。异地长期居住人员备案未满 6 个月且未提供上述有关证明材料、或单纯采用个人承诺方式办理长期异地居住人员备案需返回参保地就医的，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行；备案超过6个月的，可申请终止原长期异地就医备案，返回参保地就医的，享受与参保地同等医保待遇，到省外其他统筹区就医的，可根据实际就医需求重新办理异地就医备案。

11.我市作为参保地和就医地双向开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗（包括肾移植术后、肝移植术后、心脏移植术后、骨髓移植术后、肺移植抗排异治疗）5个门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算业务，参保人员可在就医地开通相关门诊慢特病病种的跨省联网定点医疗机构，享受相关治疗费用跨省直接结算。

（三）推行部分事项“免申即享”。

12.加快实现省内医保关系转移接续“免申即享”。按照省局统一安排部署，完善职工医保关系转移接续业务模块，对职工参保登记业务设置前置校验规则，通过系统自行抓取省内异地参保缴费信息，由参保人单位自行选择是否办理医保关系转移，由系统推动至参保地经办机构进行审核办理，实现省内转移接续“免申即享”。

13.推行职工在职转退休医保待遇“免申即享”。加强与养老保险业务协同办理，对符合享受医保退休待遇的参保人，通过与人社部门进行数据共享，由医保系统自动计算参保人实际缴费年限和视同缴费年限，实现企业职工在职转退休“免申即享”。

14.推进“生育保险”待遇“免申即享”。通过完善医保业务系统，实现在参保患者住院结算后发起，自动推送生育津贴信息给医保经办机构，由经办机构为其办理生育津贴申领业务。

15.推行门诊慢特病待遇认定“免申即享”。对器官移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗等病种，参保群众出院结算后，由医疗机构直接发起门诊慢性病待遇认定，属地医保经办机构线上进行确认后，参保群众即可享受门诊慢特病待遇。

（四）推行医保经办服务“一窗通办”、“一网通办”、“跨域通办”。

16.持续推行综合柜员制。窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办，实现“一窗办理，一次办好”。

17.方便参保群众、参保单位网上办事。依托医保服务平台“单位网厅”、“个人网厅”、“威海医保”小程序，实现参保登记、参保信息变更等医保领域高频服务事项“网上办”、“掌上办”，方便参保群众“跨域通办”。

18.强化医保经办服务事项“一网通办”。通过医保政务服务事项梳理、标准化录入、事项配置、测试上线等工作，实现基本医疗保险参保人员个人账户一次性支取、灵活就业人员基本医疗保险参保登记、城乡居民基本医疗保险参保登记、职工基本医疗保险参保信息变更登记、城乡居民基本医疗保险参保信息变更登记及各类查询服务经办事项在“爱山东”政务服务平台全部可办。

19.开通多种渠道满足群众医保信息查询需要。线上，参保群众可在威海医保局微信公众号、威海医保小程序、医保个人网厅、国家医保服务平台APP等渠道进行个人基本信息、个人缴费记录、个人医保账户收支明细、个人报销情况、跨省异地就医结算服务、双通道定点零售药品等信息查询。线下，在医保经办大厅镇街便民服务中心、定点医疗机构及零售药店等场所设立医保工作站（点），方便群众查询个人缴费、账户余额等群众关注的医保信息。

20. 推动实现医保电子凭证就医购药全流程应用。全市定点医药机构支持使用医保电子凭证扫码就医购药结算，我市二级及以上定点医疗机构实现医保电子凭证全流程应用，进一步缩短市民就诊结算等待时间。

（五）提升医保电话短信服务效能。

21.持续优化全市医保经办服务电话服务效能。对全市医保咨询电话进行归口统一管理，将各区市咨询电话并入市直5190857实行一体化管理，增加服务人员数量，加强硬件配备和系统建设，打造全市一体化咨询服务平台，稳步提升接听率与解答准确率。

22.拓展医保短信服务场景。医保短信服务覆盖从参保登记到待遇享受的全部医保服务事项。拓展“智能+人工”双向互动服务功能，上线“鲁e宝”智能机器人服务，加强宣传推广，进一步提升医保短信服务的答复准确度、群众知晓度和认可度。

（六）优化基层医保服务体系。

23.提升基层医保服务规范化水平。依托一体化医保服务系统，将居民参保登记等高频医保业务下沉至医保工作站办理，统一全市基层站点服务事项、业务流程、服务标准，不断优化“15分钟医保服务圈”。结合当地实际，在条件较好、服务范围较广的原有医保工作站的基础上，探索打造综合性“升级版”医保服务中心，实现医保经办服务与政策宣传、民声汇集、健康管理等有机融合。

24.全面推行基层医保工作站（点）帮办代办。依托一体化医保服务系统，在村（社区）、企业、学校建立医保工作点，提供医保经办事项帮办代办服务。

三、组织实施

（一）加强组织领导。全市医保部门要高度重视，把落实二十四项便民服务措施作为落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育的重要举措来抓，确保2023年底前各项便民措施落实到位。

（二）加强调查评估。要通过组织开放日、体验日、“走流程”等活动，广泛听取社会各界的意见建议。认真落实“好差评”制度，从评价系统、12345热线、咨询服务电话等渠道收集问题、发现问题、整改问题。

（三）加强宣传推广。全市医保部门要及时总结工作经验和做法成效，对二十四条便民措施要积极开展社会宣传，提高社会知晓度和企业群众参与积极性，总结报送典型案例。

威海市医疗保障局

2023年11月8日