关于印发《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法》的通知
锡医保规〔2023〕1号
各市（县）医疗保障局，各市（县）区民政局、财政局、卫生健康委，新吴区民政卫健局、无锡经开区社事局，各有关单位：
为进一步健全我市长期护理保险失能等级评估管理工作，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）《江苏省医疗保障局江苏省财政厅转发国家医疗保障局财政部关于扩大长期护理保险制度试点指导意见的通知》（苏医保发〔2020〕109 号）《江苏省医保局 江苏省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度建设的指导意见〉的通知》（苏医保发〔2022〕85号）《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见》（锡政办发〔2018〕154 号）等文件要求，结合我市前期试行情况，制定《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法》，现将办法印发给你们，请遵照执行。
无锡市医疗保障局
无锡市民政局
无锡市财政局
无锡市卫生健康委员会
2023年3月31日
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无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法
第一章 总则
第一条 为加强长期护理保险（以下简称“长护保险”）评估管理，规范长护保险失能等级评估程序，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）《江苏省医疗保障局江苏省财政厅转发国家医疗保障局财政部关于扩大长期护理保险制度试点指导意见的通知》（苏医保发〔2020〕109 号）《江苏省医保局 江苏省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度建设的指导意见〉的通知》（苏医保发〔2022〕85号）《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见》（锡政办发〔2018〕154 号）等文件，制定本办法。
第二条 本办法适用于全市范围内的长护保险评估管理活动。
第三条 医疗保障行政部门负责组织实施本办法，各级医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）负责辖区范围内长护保险的经办服务和管理工作，受其委托承办长护保险的商业保险机构（以下简称“商保机构”）具体经办失能等级评估业务，承办商保机构可利用自身专业团队或与第三方专业评估机构签约的方式开展失能等级评估工作。各级医保经办机构也可委托第三方专业评估机构开展失能等级评估工作。民政、卫健和财政部门按照各自职能开展相关工作。
第二章 评估机构和评估人员准入条件
第四条 评估机构准入条件：
（一）第三方专业评估机构
1.依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位。依法取得《医疗机构执业许可证》的各级综合医院、各级中医医院、老年专科医院、康复医院、医养结合型医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构；经依法登记并到民政部门备案的各类养老机构；
2.评估人员总数不少于8人，其中3人以上为专职评估人员，且必须具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业资格，具有2年以上相关专业工作经历；
3.评估机构负责长护保险业务负责人应为专职评估人员，具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业5年以上工作经验；
4.负责人和评估人员均没有相关违法违规等不良记录且经培训、考核合格；
5.评估机构应当参加社会保险，符合参保条件的工作人员应保尽保；
6.具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况；
7.具有组织、管理和监督评估人员的能力；
8.配备符合本市长护保险信息系统联网要求的管理系统，并有相应的管理和操作人员；
9.其他失能等级评估相关要求。
（二）商保机构
承办长护保险的商保机构可建立自身专业团队，在本服务片区内开展失能等级评估工作。
专业团队中的专职评估人员总数不少于3人，评估人员需为专职人员且具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业资格或学历背景，有2年以上相关专业工作经历。专业团队负责人应为专职评估人员，具备临床医学、护理、康复等专业5年以上工作经验。
第三方专业评估机构与商保机构自身专业团队统称为评估机构。
第五条 第三方专业评估机构根据自身服务能力，自愿向商保机构提出申请。商保机构经遴选后，与符合准入条件的第三方专业评估机构签订评估服务协议，向经办机构备案、向社会公布第三方专业评估机构名单。通过协议约定双方在履行失能等级评估过程中各自的权利义务。
商保机构自身专业团队开展评估工作的，需向经办机构备案后实施。
第六条 评估人员由评估机构聘用，受评估机构委派，专职或兼职从事长护保险失能等级评估工作。
第七条 评估机构将符合条件的评估人员信息录入失能等级评估信息系统，未纳入信息化管理的人员不得从事长护保险失能等级评估工作。
第八条 评估机构和评估人员应当客观、公正地进行评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，或与评估对象所在定点护理机构有利害关系的，应当回避。
第三章 评估流程
第九条 参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能，生活不能自理，需要长期护理，应符合以下条件之一：
（一）最近一次入住护理（养老）机构6个月及以上；
（二）最近一次住院治疗，出院6个月及以上；
（三）无法准确判断日期的，由评估机构审核其病史后作出判断。
第十条 在享受长护保险待遇前，参保人员本人或监护人可通过以下三种方式提出长护保险失能等级评估申请：
1. 网上：无锡市长期护理保险经办信息化系统（含手机端）；
2. 商保机构：商保机构服务窗口；
3. 镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站。
为提高失能等级评估的质量和效率，参保人员应完成失能情况自评并填写《无锡市长期护理保险失能情况自评表》（附件1），自评通过的提交评估申请。
第十一条 参保人员申请失能等级评估应当如实填写《无锡市长期护理保险失能等级评估申请表》（附件2），并提交下列材料：
（一）本人及监护人有效身份证（或户口簿）原件；
（二）有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件和相关复印件；
（三）长护保险规定的其他材料。
第十二条 申请人应提供完整的材料，提供材料不完整的，受理窗口应一次性告知需要补正的全部材料。
自评通过、材料完整的，商保机构正式受理失能等级评估申请，并及时对参保人员提交的申请材料进行审核。
有下列情形之一的，不予受理失能评估申请：
（一）未参加本市长护保险或不具备社会医疗保险待遇资格的；
（二）丧失生活自理能力持续不足6个月的；
（三）提供虚假材料的；
（四）未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。
按《关于完善无锡市长期护理保险工作的有关事项的通知》（锡医保服务〔2021〕31号）规定不纳入长护保险基金支付范围的情形也不予受理失能评估申请。
第十三条 申请人提交资料并完成申请后，由商保机构按《无锡市长期护理保险失能等级评估初筛表》（附件3）对申请人进行预评估（初筛）。
第十四条 参保人员初筛通过的，商保机构应及时完成现场信息采集工作。信息采集工作由商保机构随机派单给评估机构，评估机构从评估人员中指派2名评估人员，经预约后上门评估。
评估人员做好参保人员失能状况检查后，当场采集评估信息并及时录入信息系统，做好评估情况记录、相关视频影像和问询记录的保管工作。
第十五条 参保人员或监护人应当遵守评估机构的相关规定，按照要求配合评估人员开展失能等级评估工作。参保人员或监护人有下列情形之一的，当次评估终止：
（一）拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；
（二）无正当理由不配合失能等级评估的。
第十六条 评估人员将本次评估的采集信息同参保人员本人或监护人进行核对，由双方签字确认。依据现场采集的评估信息和《无锡市长期护理保险失能等级评估表》，结合参保人员的伤病情医疗诊断情况，由信息系统依据评估标准自动生成评估数据。
第十七条 商保机构对评估数据进行复核，核实无误后，由评估机构作出失能等级评估结论。
第十八条 失能等级评估结论，应在受理申请后30个工作日内作出。对符合长护保险待遇享受条件的，自评估结论作出5个工作日内在相关服务网站、商保机构服务点、定点护理机构或申请人所在便民服务中心（站）公示，公示期不少于7天。
第十九条 经公示无异议的，评估机构盖章确认、按失能评估结论作出相应评估结论书（附件4、附件5、附件6），并由受理的商保公司及时送达申请人。
第二十条 有下列情形的，可按规定申请复评：
（一）经公示有异议的，异议人应在公示期内向经办机构或商保机构实名举报。商保机构进行审核，符合复评要求的，在公示期满后10个工作日内组织复评；
（二）参保人员或监护人对评估结论有异议的，自收到评估结论起10个工作日内可以向原渠道申请评估的商保机构提出复评申请，并按要求携带相关资料到商保机构进行审核，逾期不予受理，符合复评要求的，自发出复评通知书10个工作日内组织复评；
（三）经经办机构或其授权的第三方、商保机构或其授权的评估机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论的，自发出复评通知书10个工作日内组织复评。
商保机构在发出复评通知书的同时暂缓待遇发放，参保人员应按要求在规定时间内完成复评，商保机构按照复评结论进行参保人员待遇补发或调整。在复评通知书送达之日起60天内，参保人员未配合完成复评的，取消享受待遇资格，暂停期间的待遇不追溯，并自取消待遇之日起6个月后方能重新申请。
第二十一条 经办机构建立复评专家库，复评工作由商保机构在专家库中进行抽取，商保机构根据专家复评结果出具《无锡市长期护理保险失能等级复评评估结论告知书》（附件7），并向申请人送达。
复评结论为最终结论，不再进行公示。
复评与初评结果一致的，复评费用原则上由商保机构承担（其中参保人员提出的复评费用由本人承担）；复评与初评结果不一致的，复评费用由初次评估机构承担。
在现行评估办法运行平稳基础上，逐步探索建立周期性评估机制，暂定每2年组织周期性评估，商保机构组织实施周期性评估，周期性评估费用由长护保险基金支出。
探索建立对失能原因的分类，商保机构根据不同的失能状态和原因，加大回访力度，提高失能等级评估工作的公正性、客观性。
第二十二条 失能等级评估符合长护保险待遇享受条件的，自评估结论做出次日起具备享受待遇资格，参保人与商保机构签订服务合同开始享受长护保险待遇。
按规定提出复评的，复评与初评结果一致的，长护保险待遇享受等级和时间维持不变；复评与初评结果不一致的，自复评结论做出次日起调整或终止长护保险待遇，并签订新的服务合同。
第二十三条 已享受长护保险待遇的参保人员的失能状况发生变化或不符合长护保险支付条件的，应及时向商保机构再次提出评估申请，商保机构审核后及时组织失能等级评估，调整或终止其长护保险待遇。
第二十四条 失能等级评估按每评定一人收一次费用，评估费为每评定一人190元。预评估（初筛）费用为每评定一人10元。
第四章 监督管理
第二十五条 商保机构应当加强评估工作的全流程管理，经办机构将评估质量、评估通过率及复评率等列入对商保机构的考核内容。
第二十六条 商保机构应当严格评估流程，及时妥善处理各类投诉咨询，将参保人员满意度调查、复评一致率等列入考核内容，履行对评估机构的监督管理。
第二十七条 商保机构可通过预留考核款等方式对评估机构进行考核，考核内容在商保机构和评估机构签订的双方协议中明确。
第二十八条 经办机构对失能等级评估工作建立完善的监督考核机制，不定期对评估质量进行抽查，抽查结果列入对商保机构考核内容。
第二十九条 任何单位和个人有权对侵害长期护理保险基金的违法违规行为的举报、投诉。
第五章 法律责任
第三十条 评估机构、参保人员或监护人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护保险基金支出的，由商保机构要求退回骗取的费用；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
评估机构有前款违规行为的，按照服务协议追究责任，根据情节严重程度，暂停履行或者解除服务协议。
第六章 附则
第三十一条 本办法自2023年5月1日施行。2019年 1月 15 日印发的《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（锡人社发﹝2019﹞14号）同时废止。
附件：
1.无锡市长期护理保险失能情况自评表
2.无锡市长期护理保险失能等级评估初筛表
3.无锡市长期护理保险失能等级评估申请表
4.无锡市长期护理保险失能等级评估结论告知书（重度失能）
5.无锡市长期护理保险失能等级评估结论告知书（中度失能）
6.无锡市长期护理保险失能等级评估结论告知书（轻度失能及正常）
7.无锡市长期护理保险失能登记复评评估结论告知书
附件下载：
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- 国家医保局 财政部 关于印发《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》的通知 [2023-12-15]
来源：无锡市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-31