遵义市 关于调整城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹保障待遇的通知（2022年）

各县、自治县、区（市）医疗保障局，市医保服务中心，市医疗保障信息中心，各定点医疗机构：

根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《省医疗保障局国家税务总局贵州省税务局省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（黔医保发〔2019〕61号）精神要求，结合我市城乡居民医保基金运行情况，决定对我市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇进行调整，现将有关事项通知如下。

一、调整城乡居民普通门诊基金年度支付限额

参保人在全市医保定点医疗机构因疾病发生的符合医保基金支付范围内的普通门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例支付，年度最高支付限额由现行的200元/人/年调整为400元/人/年。

城乡居民普通门诊报销不设起付线，纳入报销的费用按《贵州省基本医疗保险药品目录》《医用耗材目录》及《诊疗项目与医疗服务设施标准》（以下简称“三目录”）规定执行。按照省级、市级标准收费的三级或二级医疗机构支付比例为55%；按照县级标准收费的三级或二级医疗机构支付比例为65%；按照乡级标准收费的一级医疗机构支付比例为90%；未定级的医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、门诊部等）支付比例95%。

二、调整城乡居民专家诊查费、门诊留观和门诊特殊检查报销方式

原专家诊查费、门诊留观和门诊特殊检查合并到普通门诊按规定享受报销，不再保留专项单独报销。

三、工作要求

（一）规范诊疗服务行为。定点医疗机构要严格按照临床诊疗规范、基本医疗保险政策等开展诊疗服务，做到合理诊查、治疗、用药。定点医疗机构在HIS系统填写完整门诊日志（村级卫生室、社区卫生服务站在医保直通软件系统中认真填写门诊记录和登记门诊日志），并在处方（电子处方）上注明疾病诊断名称，凡与疾病诊断不符或超出规定剂量用药的费用，医保基金一律不予支付，由定点医疗机构自行承担。

（二）加强基金使用监管。各县（市、区）医保局要综合运用行政手段、协议管理、日常检查、大数据比对等方式，强化普通门诊医保基金使用监管，规范普通门诊医保基金使用行为。定点医疗机构要严格执行实名制就医购药，做好诊疗服务信息留存等工作。要严厉查处利用城乡居民医保普通门诊调整之机虚列记账以及“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保行为。

（三）规范医疗费用报销途径。参保人在统筹区内定点医疗机构发生的普通门诊费用须凭有效就医凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证等方式）直接结算，医保经办机构原则上不受理参保人在统筹区内定点医疗机构的普通门诊医疗费用。长期异地居住或因本地医保信息系统故障、停机升级期间发生的医疗费用，由医保经办机构按照贵州省“三目录”规定审核报销。

四、执行时间及其他

本通知自2023年1月1日起执行，原规定与本通知有冲突的，以本通知为准。国家、省有新规定的从其规定。

2022年12月28日

来源：遵义市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-29