太原市城乡居民基本医疗保险生育医疗费用结算经办业务管理规程（试行）

并医险中心字〔2017〕103号

各县（市、区）医疗保险经办机构、定点医院、参保居民：

为了进一步提高我市城乡居民医疗待遇水平，保障妇女生育基本医疗需求，根据太原市人民政府办公厅《关于做好2009年度城镇居民基本医疗保险参保工作的通知》（并政发〔2008〕72号）和《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（并人社发〔2017〕23号）文件精神，结合我市城乡居民实际，制定本规程。

一、生育医疗费用结算范围

城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产）发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药费等医疗费用。计划生育手术医疗费（妊娠流产、引产、死胎）包括因计划生育实施放置、取出宫内节育器，终止妊娠，输卵（精）管结扎及复通手术所发生的医疗费用等不在报销范围。属基本医疗范围的葡萄胎、宫外孕、保胎等按基本医疗保险规定报销。

住院分娩期间伴生育并发症或合并症的按项目结算办法执行，参保人员分娩前、后期的住院医疗费用按照城乡居民基本医疗保险政策执行，由医疗保险基金支付。

二、生育医疗费用结算标准

住院分娩实行限额支付：产前检查费和住院医疗费用政策范围内最高支付限额，顺产和助娩产限额1500元，剖宫产限额3000元。实际结算金额低于限额标准的按实际结算。

三、生育医疗费用结算条件

1、连续缴费满两年以上且继续缴费的参保居民；

2、有《（再）生育服务证》。

四、生育医疗费用结算方式

生育医疗费用按结算分为：患者先行垫付回中心结算（以下简称“中心结算”）和定点医院实时联网结算（以下简称“联网结算”）两种。

（一）中心结算流程

中心端结算方式，是指实际发生的生育医疗费用先由参保居民垫付，持相关材料，到参保地医保中心办理结算手续。主要适用于需在统筹区外生育，以及其它原因需回中心端结算的情况。

从生育之日起一年内持《基本医疗保险诊疗手册》、《（再）生育服务证》原件及复印件、婴儿《出生证明》原件及复印件、出院证、财税部门统一监制的住院票据、本人社会保障卡复印件（也可以出具本人银行卡复印件并标明账户信息）。在参保县（市、区）医疗保险经办机构办理结算手续。

（二）联网结算流程

在统筹范围内，参保居民持《基本医疗保险诊疗手册》在太原市医疗保险服务协议的医院（以下简称“定点医院”），按规定实时结算住院生育医疗费用，患者只需支付自费金额。定点医院按照归属定期与相关医保中心办理结算。

参保患者持《基本医疗保险诊疗手册》和《（再）生育服务证》原件及复印件在定点医院办理住院手续；定点医院登记相应病种编码“顺产O80.000，剖宫产O82.000”，选择支付类别为“城居生育住院”，录入《（再）生育服务证》编码将《（再）生育服务证》复印件留存病历，录入入院诊断与出院诊断一致；定点医院端信息系统自动判断是否享受生育医疗费用报销，不能办理生育住院手续的，按系统提示做好解释工作。

定点医院持《生育医疗费用结算汇总表》和《生育医疗费用结算明细表》与所属医疗保险经办机构按月进行对账，各医疗保险经办机构核对后打印《医院月支付结算单》与每月25日前支付上月生育结算费用。定点医院生育结算费用不留存保证金，不参与总额控制管理。

从2017年10月1日起执行联网结算试点，试点医院名单山西省妇幼保健院，太原市妇幼保健院，太原市太航医院、太原市人民医院、杏花岭区中心医院、太钢总院、万柏林区中心医院、中化二建集团医院、清徐县人民医院、阳曲县人民医院、娄烦县人民医院、古交市中心医院。定点医院在试点期间总结经验，及时返馈意见，及时调整流程。2018年开始在定点医院全面推行城乡居民医疗保险生育医疗费用实时结算。

五、监督管理

1、定点医院要严格执行生育医疗费用结算范围和受理流程，按生育医疗费用结算标准支付，发现违规办理、伪造、编写假的证明材料，根据定点医疗服务协议给予相应处罚。

2、责任医师应严格遵守医疗保险的有关规定，合理检查、合理治疗、合理用药，发现违规办理的，取消其医保资格，造成医保基金损失的要追究其相应责任。

六、本规程从2017年7月1日起执行，如原规定和以上规程有异议的，以此通知为准。

太原市医疗保险管理服务中心

2017年9月27日印发

来源：太原市医疗保障局/医保中心
发布：2017-09-27