关于印发《泰安市医疗保障信用管理办法（试行）》的通知
泰医保发〔2023〕34号
各县（市、区）医疗保障局，泰安高新区、泰山景区、徂汶景区医疗保障工作部门，局机关各科室、直属单位，各定点医药机构，各相关医药企业：
现将《泰安市医疗保障信用管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：
1.泰安市定点医疗机构医保信用管理办法
2.泰安市定点零售药店医保信用管理办法
3.泰安市药品（医用耗材）生产、配送企业医保诚信管理办法
4.泰安市医保医（药、护）师信用管理办法
5.泰安市参保人医保信用管理办法
6.机构类/个人类医保信用异议申请书、医保信用修复申请书
泰安市医疗保障局
2023年6月29日
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泰安市医疗保障信用管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗保障信用管理工作，扎实推进医保信用体系建设，维护参保人合法权益，保障医保基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《山东省社会信用条例》《山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）》等有关规定，结合我市医保工作实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照评价指标、方法和程序，归集信用主体在相关领域的信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医保信用等级，实施信用奖惩措施，开展信用修复，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。本办法所称医疗保障信用评价结果，是指通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障信用评分和信用等级等。本办法适用的医疗保障信用主体 （以下简称信用主体）包含定点医疗机构、定点零售药店、药品（医用耗材）生产、配送企业、医保医师、医保药师、医保护师、参保人等。
第三条 信用主体医保信用管理工作应坚持依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、共建共享、分级监管、奖惩结合的原则，按照统一的标准、方式和程序进行。
第四条 医保信用管理工作主要包括信用主体的行业自律、信息采集、信用评级、评价结果应用、异议处理、信用修复等活动。各信用主体对应的管理办法由市医疗保障部门制定。
第五条 市医疗保障部门负责统筹全市医保信用管理工作，各县（市、区）、功能区医疗保障部门负责本辖区内信用主体信用管理工作的组织和实施。
第六条 市医疗保障部门负责全市医保信用评价信息平台管理，县（市、区）、功能区以及市级医疗保障经办（稽核）机构负责医保信用评价信息数据采集、上传、记录、存储和应用工作。
第二章 行业自律
第七条 为推动医保信用行业自律，树立信用主体诚实守信的良好形象，应推进制定行业自律公约。
（一）签订信用承诺书。各信用主体应知晓医疗保障相关法律、法规、协议等相关规定，以规范形式向社会做出公开承诺，自我约束、诚实守信，违规失信后自愿接受约束和惩戒。
（二）开展或参加医保培训。各信用主体主动开展或参加医保政策培训，达到自我规范、自我提高的目的。
（三）加强自我监督约束。各信用主体应树立自律意识，主动进行自我管理，不断规范医保基金使用行为。
第八条 信用承诺主要内容包括：
（一）遵守国家和地方医疗保障相关法律法规；
（二）严格执行医保政策，诚信履行医保服务协议，自觉维护医保基金安全；
（三）积极接受医疗保障部门依法依规开展的监督检查和信用评价；
（四）对所提交的所有材料真实性和有效性负责；
（五）自觉接受行业组织、社会公众、新闻舆论的监督；
（六）承诺内容向社会公开。
第九条 信用承诺将纳入信用档案，作为对信用主体事中事后监管、实施医保信用分级分类管理的重要依据。
第三章 信息采集
第十条 市医疗保障部门负责组织制定全市医疗保障信用信息采集目录并定期更新，明确各类信用主体需要采集的信用信息。各级医疗保障部门分别负责本辖区内信用信息采集工作。
第十一条 信用信息主要来源于医保业务平台、医保智能监控系统、医保基金监管及日常稽核、信用主体上报、政务大数据平台、公共信用信息平台、新闻媒体公开披露的舆情信息、公众的投诉与举报的信息等。信用主体应主动向所属医疗保障部门上报信用信息。
第十二条 建立健全医保信用信息数据库，及时准确记录信用行为并实现动态更新，做到可查可核可溯。医保信用信息数据库包括基础信息、良好信息、不良信息和其他信息。
（一）基础信息。机构类信用主体在有关国家机关登记或者注册事项，包括法定名称和统一社会信用代码等基础信息；人员类信用主体在有关国家机关登记或注册事项，包括姓名和居民身份证号码等基础信息。
（二）良好信息。包括政府部门对信用主体的表彰、奖励、通报表扬等信息。
（三）不良信息。包括信用主体在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章制度或服务协议的不良信息，受到县级以上医疗保障部门处理的相关信息，以及经有关部门认定的其他不良信息。
（四）其他信息。包括舆情信息、异议处理、信用修复等信息。
第四章 信用评级
第十三条 市医疗保障部门负责全市信用评价工作，并指导县（市、区）、功能区医疗保障部门的信用评价工作。各级医疗保障部门负责本辖区内信用主体管理和信用评价结果应用工作。
第十四条 医疗保障部门按照各类信用主体信用信息采集情况及评价标准分别展开评价，定点医疗机构、定点零售药店实行千分制，药品（医用耗材）生产、配送企业、参保人实行百分制，医保医（药、护）师实行12分制，在此基础上，设置减分项、加分项两类指标，依据相关评分标准进行加分或扣分。
第十五条 信用评价等级根据信用分数确定，其中定点医疗机构、定点零售药店确定为A+、A、B、C、C-、D、D-七个信用等级；药品（医用耗材）生产、配送企业确定为A+、A、B、C、D五个信用等级；医保医（药、护）师、参保人确定为A、B、C、D四个信用等级。
第十六条 医保信用等级以自然年度为评定周期，每年的信用评级根据上一年度信用评级结果结合当年守信情况进行动态调整。
签署医保定点协议不满一年的定点医药机构、医保服务时间不足6个月的医保医（药、护）师不参与信用评价。
第五章 评价结果运用
第十七条 医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照规定对不同信用等级的信用主体实行分级分类管理，实施守信激励、失信惩戒措施。
第十八条 信用主体评价结果应用与年度医保质量保证金支付、基金预付、年度清算、检查频次、医保评比表彰、评奖评优、联合奖惩、年度考核等方面挂钩。参保人信用评价结果应用于医保信用就医，与医保信用就医支付、联网结算等方面挂钩。
第六章 异议处理
第十九条 医疗保障部门应将信用评价结果及时反馈给相应的信用主体。各信用主体自收到信用评价结果告知书起，对其信用评价结果有异议的，可在15个工作日内向所属医疗保障部门提出书面申请，说明理由并提供相关证明材料。各级医疗保障部门收到书面申请后，在15个工作日内予以答复，并反馈复核意见，情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。
第二十条 对医保信用评价结果无异议或完成异议申诉处理的，市医疗保障部门统一发布医保信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。
第七章 信用修复
第二十一条 建立动态信用修复制度。信用修复包括自然修复和依申请修复。自然修复指失信信息自认定之日起满一定时间后，不再公示，自然恢复。依申请修复指失信信用主体积极改善自身信用状况，在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响的，可通过作出修复承诺、限期内完成信用整改、通过信用核查、接受专题培训、参加公益慈善活动等方式对出现的不良信息在当年度信用评价结果公示前进行信用修复。
第二十二条 依申请信用修复需提报申请材料，申请材料包括：申请书（说明申请修改的理由、事实、依据）、有关证据材料。
第二十三条 市医疗保障部门统筹全市信用修复工作。各级医疗保障部门负责本辖区内信用主体的信用修复受理、评估、反馈和确认工作。各级医疗保障部门收到信用修复申请后，经调查核实，于15个工作日内给予回复，情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。
第八章 附则
第二十四条 本办法由泰安市医疗保障局负责解释。
第二十五条 本办法自2023年7月1日起实施，有效期至2025年6月30日。
来源：泰安市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-29