关于印发《安顺市城乡居民大病保险实施细则》的通知

安市卫计发〔2018〕37号

各县（区）卫生计生局、黄果树旅游区卫生计生管理服务中心，

人力资源和社会保障局：

根据《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（安府办函〔2018〕37 号）和《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（安府办函〔2018〕39 号）的要求，结合我市实际，研究制定了《安顺市城乡居民大病保险实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

安顺市卫生和计划生育委员会

安顺市人力资源和社会保障局

2018年8月15日

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安顺市城乡居民大病保险实施细则

第一章总则

第一条为做好全市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作，提高医疗保障水平，防止和减少参保人员因病致贫、因病返贫现象发生，根据《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（安府办函〔2018〕37 号）和《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（安府办函〔2018〕39 号）有关规定，特制定本实施细则。

第二条大病保险工作由市政府统一领导，市卫生计生委、市人力资源社会保障局负责组织实施，相关部门配合，商业保险机构参与。

第三条大病保险是城乡居民基本医疗保险的补充保险，参加城乡居民基本医疗保险人员，在一个自然年度内因病住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人自付费用符合大病保险赔付规定的，由商业保险机构按规定给予赔付。

第四条商业保险机构必须在市、县（区）两级组建城乡居民大病保险办公室（以下简称大病保险办），实行一站式服务，其工作场所、办公设施、工作经费由商业保险机构承担。

第五条大病保险与城乡居民基本医疗保险运行年度相一致，自每年的1 月1 日起至12 月31 日止。跨年度住院的参保人员，医疗费用以12 月31 日24 时整为时间节点进行年度分割，分割后的医疗费用分别计入各自年度的医疗总费用。在市外跨年度住院费用未进行年度分割的，按住院日均费用进行年度分割。

第六条大病保险遵循政府主导、稳妥推进、收支平衡、保本微利的原则。

第七条在本市辖区内，凡参加城乡居民基本医疗保险以及从事与城乡居民基本医疗保险有关的部门、单位或个人，须遵守本细则。

第二章保障对象与范围

第八条大病保险的保障对象与城乡居民基本医疗保险保障对象一致。

参保人员在保期内发生的合规医疗费用超过大病保险起付线的，按照当年赔付标准予以赔付。

第九条大病保险的报销范围按照城乡居民基本医疗保险的规定执行。

第三章资金筹集

第十条根据全市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险报销情况，以及大病保险保障水平等因素，合理确定大病保险筹资标准。从2018 年起，我市大病保险资金从当年城乡居民基本医疗保险筹资总额中按不低于8%提取，用于大病统筹赔付；大病保险风险调节基金从当年城乡居民基本医疗保险筹资总额中提取，每人每年3.5 元，用于补充政策性亏损造成的大病保险资金超支部分。建立大病保险筹资标准动态调整机制。

第十一条大病保险资金实行市级统筹、专户管理、独立核算。

第十二条在合同期内，商业保险机构必须在指定银行设立大病保险资金专户，用于向定点医疗机构结算医疗费用、向参保人员赔付医疗费用和向市城乡居民大病保险资金专户划拨该账户资金利息。市城乡居民大病保险经办机构每年6 月30 日前划拨当年大病保险资金的50%给商业保险机构，12 月31 日前再拨付当年大病资金总额的30%给商业保险机构，年终经审计后结算，年度结余资金自动抵扣次年大病保险资金。市城乡居民大病保险经办机构对商业保险机构所垫赔付资金不计利息及其他费用。

第四章承保方式与管理

第十三条城乡居民大病保险由商业保险机构承办。按照公开招投标程序确定商业保险机构。

第十四条市城乡居民大病保险经办机构与商业保险机构签订服务合同，明确双方权利、义务和责任。合作期限原则为三年，合同一年一签。因商业保险机构违反合同或发生其他严重损害参保人员权益的情况，市城乡居民大病保险经办机构可提前终止或解除合同。涉嫌违法的，移交司法机关处理。

第十五条商业保险机构的盈利率控制在大病保险年度总资金（不含风险调节基金）的5%以内，具体通过招标确定。年度结余大病保险资金自动滚入下一保期城乡居民大病保险资金池。

第十六条大病保险资金超支应承担的责任及本实施细则未涉及的其它事项，通过合同明确。

第五章就医管理与费用支付

第十七条大病保险起付线不高于安顺市上年度城乡居民年人均可支配收入。2018 年，大病保险起付标准为5000 元，最高赔付金额为30 万元。参保人员医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，对个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，按照超额累进方法分档计算给予再次赔付。大病保险的具体赔付标准为：大于5000 元小于或等于10000 元，赔付比例50%；自付费用大于10000 元小于或等于20000 元，赔付比例55%；自付费用大于20000 元小于或等于30000 元，赔付比例60%；自付费用大于30000 元小于或等于40000 元，赔付比例65%；自付费用大于40000 元小于或等于50000 元，赔付比例70%；自付费用大于50000 元小于或等于60000 元，赔付比例75%；自付费用大于60000 元小于或等于70000 元，赔付比例80 %；自付费用大于70000 元小于或等于80000 元，赔付比例85%；自付费用8 万元之上，赔付比例为90%。建档立卡贫困人口和11 类精准扶贫医疗救助对象的大病保险不设起付线，自付费用小于或等于10000 元，赔付比例60%；自付费用大于10000 元小于或等于20000 元，赔付比例65%；自付费用大于20000 元小于或等于30000 元，赔付比例70%；自付费用大于30000 元小于或等于40000 元，赔付比例75%；自付费用大于40000 元小于或等于50000 元，赔付比例80%；自付费用大于50000 元小于或等于60000 元，赔付比例85%；自付费用大于60000 元小于或等于70000 元，赔付比例90%；自付费用大于70000 元小于或等于80000 元，赔付比例95%；自付费用8 万元以上，赔付比例100%。最高赔付金额为30 万元。

第十八条根据《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市推进医疗健康扶贫助力脱贫攻坚三年行动实施方案（2017-2019 年）的通知》（安府办发〔2017〕15 号）要求，针对农村建档立卡贫困人口中罹患117 种的大额门诊或重大疾病门诊医疗费用纳入大病保险赔付范围，赔付比例与住院费用相同。

第十九条参保人员在实行大病保险即时结报的定点医疗机构就医，按城乡居民基本医疗报销政策予以报销后，符合大病保险赔付条件的，由定点医疗机构先行垫资，参保人员只支付扣除城乡居民基本医疗保险报销和大病保险赔付后的费用。建档立卡贫困人口第四重医疗救助按规定结报。定点医疗机构按规定时限整理参保人员赔付材料，报同级大病保险办，由商业保险机构在规定时限内将定点医疗机构所垫付的资金审核拨付给定点医疗机构。

第二十条参保人员在尚未实行大病保险即时结报的医疗机构就医，以出院之日开始计算，在24 个月内，在获得城乡居民基本医疗保险报销后，持医保证（合医证）、身份证（或户口本）、城乡居民基本医疗保险报销结算单原件、疾病证明书（或出院小结）及收款收据的复印件、银行卡（存折）复印件到所辖区域的县级商业保险机构申请赔付。

第六章组织管理与职责分工

第二十一条大病保险实行市级统筹，全市统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一赔付比例、统一办公地点。第二十二条市卫生计生委、市人力资源社会保障局主要职责：

（一）组织商业保险机构的招投标工作;

（二）对大病保险的实施进行监督管理；

（三）确定和公布行政区域内城乡居民基本医疗保险定点医疗机构名单;

（四）组织协调大病保险实施的有关事宜。第二十三条各县（区）卫生计生、人力资源社会保障部门主要职责：

（一）负责县级大病保险资金上划工作；

（二）做好大病保险的政策宣传工作;

（三）对辖区内大病保险办和定点医疗机构的管理;

（四）协调处理辖区内医疗机构的有关事宜;

（五）完成上级主管部门交办的其它事项。

第二十四条市级医疗保险经办机构主要职责

（一）根据受委托权限，统一为参加城乡居民基本医疗保险的参保人员向商业保险机构投保；

（二）指导商业保险机构对定点医疗机构服务过程进行风险监控；

（三）为大病保险信息管理系统提供相关数据支持，建立大病保险信息通报制度，及时掌握患者医保支付情况；（四）对各县（区）医疗保险经办机构进行指导及监管，对同级大病保险业务人员进行相关政策培训；

（五）建立商业保险机构服务质量保证金制度，完善大病保险赔付公示、信息公开制度，规范大病保险办服务；

（六）汇总全市大病保险各项财务、会计报表、统计报表。

第二十五条县（区）医疗保险经办机构主要职责

（一）对同级大病保险业务进行日常监督；

（二）对同级大病保险业务人员进行相关政策培训；

（三）汇总本县（区）大病保险各项财务、会计报表、统计报表；

（四）做好大病保险的政策宣传工作；

（五）加强对医疗机构服务行为和服务质量监管，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。

第二十六条商业保险机构主要职责

（一）建立健全内部控制和运行管理机制；

（二）贯彻执行大病保险的政策及规定；

（三）支付定点医疗机构垫付的大病保险赔付费用及异地就医符合规定的大病保险赔付费用；

（四）定期对资金使用情况进行监测分析和汇总信息，做好统计财务报表，向同级医疗保险经办机构报送运营情况；

（五）做好大病保险资金管理和经办服务；

（六）对同级定点医疗机构医疗费用及相关资料的审核；

（七）负责参保人员的大病保险业务咨询工作；

（八）建立大病保险信息系统，与城乡居民医疗保险信息系统合理衔接，实现大病保险赔付费用即时结报；

（九）根据市卫生计生委、市人力资源社会保障局授权，组建审核稽查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参保人员情况进行监督，并报告同级医疗保险经办机构；

（十）严格遵守信息保密相关规定，防止参保人员信息外泄。

第二十七条各级城乡居民医疗保险定点医疗机构主要职责

（一）承担参保人员的医疗救治任务；

（二）做好大病保险宣传工作；

（三）严格执行临床诊疗技术规范及医疗服务收费标准，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；

（四）完善医疗机构城乡居民医疗保险信息系统建设，实行大病保险出院即时结报；

（五）根据合同条款及大病保险规定，垫付大病保险赔付资金；

（六）整理大病保险赔付材料，于病人出院的次月10 个工作日内报同级大病保险办。

第七章罚则

第二十八条大病保险工作人员有因违反大病保险管理规定造成资金损失的、贪污或挪用大病保险资金的、违反《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的行为，医疗保险行政部门依法进行处理，构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。

第二十九条定点医疗机构及其医务人员必须严格执行国家、省及市城乡居民基本医疗保险管理和大病保险规定。违反规定的，对定点医疗机构及其当事人追究相应责任；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。第三十条参保人员有造成大病保险资金损失的，全额追回损失；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。第三十一条城乡居民大病保险主管部门与商业保险机构签订合作合同，双方根据合同条款，履行相应义务，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等。

第八章附则

第三十二条本实施细则由市卫生计生委、市人力资源和社会保障局负责解释和补充修订，并随国家、省政策调整而调整。第三十三条本实施细则自行文之日起施行。

发布：2018-08-15