马鞍山市城镇职工基本医疗保险监督检查办法

为加强对城镇职工基本医疗保险工作的监督检查，规范参保单位和个人的参保和医疗消费行为以及定点医疗机构、零售药店的医疗服务行为，保障广大参保人员的利益，根据《马鞍山市城镇职工医疗保险制度改革实施意见》（马政[2001]29号），特制定本办法。

第一条对参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位和个人以及为本市城镇职工基本医疗保险提供定点服务的医疗机构、零售药店实施基本医疗保险监督检查适用本办法。

第二条市劳动保障行政部门作为医疗保险工作主管部门，负责对城镇职工医疗保险工作实施行政管理和监督检查。市医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）受市劳动保障行政部门委托，负责城镇职工医疗保险具体管理和日常检查、调查工作。

第三条市劳动保障行政部门及其医保经办机构应建立群众来信、来电、来访接待处理制度，设立和公布投诉电话和举报信箱，对检举、揭发违反医疗保险有关规定的行为，认真查证，并为举报人保密。

第四条任何单位和个人均有权向市劳动保障行政部门及其医保经办机构举报或投诉违反城镇职工医疗保险规定的行为。

第五条各参保单位和定点医疗机构、定点零售药店应按照医疗保险有关政策规定建立健全内部管理制度，并做好自查工作。

第六条监督检查人员在实施医疗保险监督检查时，至少应当由两人共同进行。并应当主动出示行政执法证件。被检查对象应如实提供有关资料，不得借故拒绝检查。

第七条监督检查人员在实施医疗保险监督检查时，行使下列权利：

（一）可进入被检查对象的业务场所了解有关情况；

（二）查阅、调阅被检查对象的有关资料；

（三）对被检查对象、证人、相关单位和个人进行调查；

（四）可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料；

（五）必要时，向被检查对象下达劳动保障行政部门监督检查询问书和整改通知书，并要求被检查对象在规定时间内作出书面答复和整改。

第八条监督检查人员在实施医疗保险监督检查时，承担下列义务：

（一）依法履行职责，秉公执法，不得利用职务之便，谋取私利；

（二）保守在监督检查工作中知悉的单位商业秘密和个人隐私。

第九条参保单位有下列行为之一者，市劳动保障行政部门及其医保经办机构除向其追回已支付的不合理医疗费用和欠缴、少缴的医疗保险费外，并视情节轻重，予以通报批评。情节严重的，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）予以处罚。

（一）将不属于本单位的人员列入医疗保险范围，冒名骗取医疗保险基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报缴费工资基数和在职职工人数的；

（三）无正当理由不按时缴纳职工医疗保险费，造成参保人员不能按规定享受医疗保险待遇的；

（四）不按医疗保险规定及时办理参保人员增减、异地安置等医疗保险相关手续，而引起医疗费用纠纷的；

（五）其他违反职工医疗保险有关政策规定的。

第十条参保人员有下列行为之一者，市劳动保障行政部门及其医保经办机构除向其追回已支付的医疗费用外，并予以通报批评和暂停其3至6个月的各项医疗保险待遇。违规的医疗费用不得纳入公务员医疗补助、补充医疗保险基金支付范围。

（一）将本人医疗保险证、卡转借他人就医使用的；

（二）使用他人医疗保险证、卡，冒名就医的；

（三）开虚假医疗收费票据、伪造就医病历和处方等，冒领医疗保险基金的；

（四）私自涂改医疗收费票据、病历、处方、检查化验报告单或私自开处方取药，与定点单位工作人员合谋作假的；

（五）在定点医疗机构和零售药店购买药品后，进行非法倒卖或供他人使用，以骗取医疗保险基金和医疗补助经费的；

（六）在定点零售药店短期内多头购买同种类超剂量药品的；

（七）违反职工医疗保险政策规定，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（八）参保人员出院后无正当理由不结算住院医疗费用的；

（九）其他违反职工医疗保险有关政策规定的。

第十一条定点医疗机构、零售药店有下列行为之一者，市劳动保障行政部门及其医保经办机构除向其追回已支付的或拒付已发生的不合理医疗费用外，并按违规费用的1至3倍扣除。其中，挂名、冒名住院和分解住院人次的，每发现一例，年末结算时，另扣医疗机构1至3个住院人次费用。同时，视其情节轻重，予以通报批评和责令限期整改，直至取消定点资格。

（一）不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准以及违反物价部门统一规定的收费标准，分解收费和乱收费的；

（二）未认真查对医疗保险证、卡，未能及时发现和制止冒名就医现象，致使医疗保险基金损失的；

（三）在费用录入和结算时将非基本医疗药品、诊疗项目等费用替换为基本医疗药品、诊疗项目费用以及将应由个人先支付的医疗费用记入基本医疗费用的；

（四）不按处方配药，私自更改处方，将基本医疗保险药品换成非基本医疗保险药品、保健品或生活用品的；

（五）不按医疗保险用药管理规定销售和使用控制药品以及超剂量售药和男、女用药品混售的；

（六）向参保人员提供虚假病历、医疗收费票据、检查化验报告单和出具虚假诊断证明书以及协助参保人员冒名、挂名住院，造成基本医疗保险基金损失的；

（七）分解住院和推诿、拒收患重大疾病参保人员住院以及不按规定办理转诊手续的；

（八）未按医疗服务协议规定实时向医保经办机构传输参保人员就医信息的；

（九）虚报、重报、多报医疗费用的；

（十）借故不接受、不配合监督检查的；

（十一）参保人员入院未及时（三日内）按参保人员身份办理入院手续的；

（十二）其他违反职工医疗保险有关政策规定的。

第十二条医保经办机构作为职工医疗保险工作具体承办单位，要严格按照城镇职工医疗保险政策规定做好医疗保险基金收缴、支付和管理工作。同时，接受市劳动保障、财政、审计等部门的监督检查。

第十三条市劳动保障行政部门及其医保经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予责任人员行政处分。

第十四条本办法自发布之日起施行，实施中的具体问题由市劳动保障行政部门负责解释。

二OO二年十二月十八日

马鞍山市城镇职工基本医疗保险监督检查办法

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