合肥市 关于开展城镇职工大病保险工作的意见

合人社秘〔2016〕387号

各县（市）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：

为减轻参保职工患重大疾病的经济负担，进一步完善我市基本医疗保险制度，建立多层次的医疗保障体系，根据《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）、省人社厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发〔2016〕1号）文件精神，现就我市开展城镇职工大病保险工作提出如下意见：

一、基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护参保职工健康权益放在首位，避免参保人员因病致贫、因病返贫。完善大病保险制度，充分发挥基本医疗保险、大病保险的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高基本医疗保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

（四）坚持因地制宜，机制创新。根据我市实际确定筹资标准和保障水平，引导合理诊疗，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、筹资标准和资金来源

2017年城镇职工大病保险按每人每年40元筹资标准，从城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余中划入。城镇职工大病保险基金实行专户管理、单独建账、单独核算，确保资金安全。

三、保障内容

（一）保障对象。城镇职工大病保险的保障对象为合肥市城镇职工基本医疗保险的参保人员（以下简称“参保人员”）。

（二）保障范围。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，按基本医疗保险和医疗救助政策享受待遇后，一个参保年度内个人负担属于支付范围内的合规医疗费用累计超过起付标准部分，由城镇职工大病保险按比例支付。

（三）保障水平。

1．起付标准。城镇职工大病保险起付标准以我市上年度城镇居民人均可支配收入为参考依据，2017年城镇职工大病保险起付标准确定为2万元。

2．支付范围。城镇职工大病保险支付范围为参保人员发生的合规医疗费用，包括基本医疗保险政策范围（“三个目录”）内医疗费用以及《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版，以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用上限。

具体合规医疗费用范围按省人社厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发〔2016〕1号）规定执行。

3．支付比例。一个参保年度内个人负担属于支付范围内的合规医疗费用累计超过起付标准部分，由城镇职工大病保险分类别按比例支付。

（1）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50-80%比例支付。具体分段支付比例如下：

支付范围内个人自付2万元以上分段：报销比例

0～2万元（含）50%

2万元～10万元（含）60%

10万元～20万元（含）70%

20万元（不含）以上80%

（2）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%比例支付。

4．城镇职工基本医疗保险待遇中断期间，城镇职工大病保险待遇同时中断；补缴城镇职工基本医疗保险费且恢复基本医疗保险待遇后，城镇职工大病保险待遇同时恢复。

5．根据市医疗保险基金运行情况适时调整大病保险筹资标准、起付标准和报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

四、就医与结算

（一）参保人员按照基本医疗保险政策规定就医。

（二）城镇职工大病保险的医疗费用结算年度与城镇职工基本医疗保险结算年度一致。

（三）建立大病保险信息结算系统，实现与基本医疗保险互联互通和大病保险即时结算。

五、承办方式

（一）职工大病保险实行全市统一政策。即市、县（市）统一筹资标准、统一待遇标准、统一经办流程，分级经办管理。对职工医保统筹基金累计结余不足的县（市），开展职工大病保险所需筹集资金可以纳入职工医保市级统筹调剂范围，在职工医保市级统筹调剂金范围内解决。

（二）向商业保险机构招标购买职工大病保险。根据《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）精神，城镇职工大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过公开招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标人为市人力资源和社会保障局，招标按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》（皖发改社会〔2013〕102号）执行。

（三）合同管理。市人力资源和社会保障局和市财政局委托市医疗保险管理中心与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，中标的商业保险机构一个年度利润率不得高于保费的8%（含运行成本），年度决算后，超过合同约定盈利率以上的部分，应及时全部返还基本医疗保险基金账户；因政策性亏损（指因国家或省、市出台新政策导致服务商合同期内出现的亏损）由医保经办机构和商业保险机构按3:7分摊；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

（四）管理服务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要加强专业队伍和专业能力建设，建立具备信息采集、查询、结算支付、统计分析等功能的大病保险结算信息系统，与基本医疗保险、定点医疗机构信息系统互联互通，通过交换和共享信息数据，实现大病保险在院即时结算。

六、本意见自2017年1月1日起执行，有效期五年。

本意见经市政府法制办依法登记，登记号为：“HFGS-2016-118 ”。

合肥市人力资源和社会保障局

合肥市财政局

2016年11月8日

来源：合肥市人力资源和社会保障局
发布：2016-11-08