渭南市 全面推进基本医疗保险全民参保计划实施方案
为深入贯彻党的二十大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，积极推进基本医疗保险（以下简称“基本医保”）全民参保计划，根据陕西省医疗保障局、教育厅等十部门《关于印发全面推进基本医疗保险全民参保计划的实施意见的通知》（陕医保发〔2021〕78号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记来陕考察重要讲话精神，全面贯彻落实党的二十大精神，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民健康为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，以实现覆盖全民、依法参保为目标，以完善经办管理政策为重点，以信息系统互联互通为手段，强化政府责任，明确部门职责，建立全民参保数据库，完善参保政策措施，加强经办管理服务，充分调动用人单位和群众基本医保参保缴费积极性，着力解决用人单位、职工和居民不能参保、不便参保、重复参保等问题，促进基本医保应保尽保，为推进我市医疗保障事业高质量发展，服务渭南新时代经济建设奠定坚实基础。
二、总体原则
坚持全面覆盖，政府主导。坚持和完善覆盖全民、依法参保的基本医保制度体系，强化县（市、区）政府主体责任，落实镇（街道办）、村（社区）直接责任，增强全民参保意识，确保应保尽保。
坚持分类保障，精准施策。对职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”），通过加强部门数据共享、信息监管、联合执法，实现应保尽保；对城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），有针对性地加强重点人员参保服务，对特殊困难群体，根据实际情况，分类制定政策，引导主动参保。
坚持优化服务，保障待遇。持续加强参保政策宣传，提升参保缴费服务便利化水平，保障参保人依法享有基本医疗保障待遇，增强群众获得感。
坚持技术支撑，提高质量。依托国家医疗保障信息平台（以下简称“国家医保信息平台”） 基础信息管理系统，清理无效、虚假、重复数据，实时识别参保人参保缴费状态，提升参保质量。
三、工作目标
深入实施全民参保计划，建立市县两级参保数据库，实现对本统筹区新增参保人员基础信息实时核对功能，不断提升城乡居民特别是农村居民参保质量，实现本统筹区内居民参保全覆盖。自2022年参保年度起，实现与国家参保信息互联互通，实现对本统筹区户籍人口全国范围内参保状况动态更新，实时查询。到2025年，全市基本医保参保率稳中有升，管理服务水平明显提升，群众获得感满意度持续增强。
四、主要任务
（一）建立全民参保数据库和全民参保计划库。各县（市、区）要以所辖户籍人口和外地户籍长期居住人员信息为基础，通过建立完善医保、教育、公安、民政、财政、人社、卫健、税务、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，核实断保、停保、新增人员情况，2023年居民医保集中缴费期前建立本辖区全民参保动态数据库。精准锁定应参未参人群，形成本辖区全民参保计划库。市级医保经办机构在各县（市、区）参保数据库和计划库的基础上，建立全市参保动态数据库，形成全市参保计划库。（责任单位：市医保局 配合单位：市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市人社局、市卫健委、市税务局、市乡村振兴局、市残联）
（二）依法依规强化参保。与用人单位签订劳动合同并建立稳定劳动关系的人员，按规定参加职工医保。不属于职工医保参保范围的城乡居民，应参加居民医保。医保部门要做好与税务等部门的数据共享和业务协同，以正常经营、正常纳税但尚未办理参保缴费以及未全员办理参保缴费的单位为重点对象，加大劳动保障监察执法力度，逐步实现用人单位职工全员参保。（责任单位：市人社局、市医保局 配合单位：市税务局）
（三）多方联动推动参保。全省居民医保集中缴费期，原则上为每年9月1日至12月31日，具体启动时间由市级税务部门会同医保等部门商定并及时向社会公布。如因特殊情况需要延长集中缴费期的，由省税务部门同医保等部门商定并统一安排。医保部门负责参保政策培训，会同财政等部门完善和落实困难人员个人参保缴费补助政策，会同税务部门处理个人退费等事宜。税务部门承担参保费用征缴主体责任，负责征缴用人单位缴纳的参保费用，负责征缴居民医保个人缴费部分费用，会同医保部门办理特殊人员缴费，处理个人退费等事宜。财政部门负责将居民医保财政补助资金列入同级预算。民政部门负责特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象等参保资助对象的认定识别，按规定核准并提供参保资助对象身份信息数据，协助医保部门动员资助对象参保。乡村振兴部门负责认定识别纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户），按规定核准并提供参保资助对象身份信息数据，协助医保部门动员资助对象参保。教育部门负责指导所属各学校开展参保动员，原则上中小学生通过所在村（社区）参保。人社部门负责加大劳动监察执法力度，督促未参保或未全员参保的用人单位依法全员参加职工医保。卫健部门负责指导相关医疗机构开展新生儿的参保动员工作。残联部门负责残疾人的参保动员工作，突出困难残疾人的参保动员。各县（市、区）要督促所属辖区大中专学生通过学籍地学校参保，有条件的村集体可对城乡居民参保给予资助，并以未参保人群为参保扩面重点群体，实现应保尽保。（责任单位：市医保局、市税务局 配合单位：市财政局、市民政局、市乡村振兴局、市教育局、市卫健委、市人社局、市残联）
（四）做好跨制度参保的待遇衔接。参保人员连续2年（含2年）以上参加基本医保的，因就业等个人状态变化，由居民医保转换为以灵活就业人员身份参加职工医保，且中断缴费3个月（含）以内的，可按相关规定补缴中断期间费用，补缴后不设待遇等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；中断缴费3个月以上的，按规定参保缴费后，设置3个月待遇等待期，等待期满后享受正常医保待遇。（责任单位：市医保局 配合单位：市税务局）
（五）及时有序清理重复参保。重复参保是指同一参保人重复参加同一基本医保制度或重复参加不同基本医保制度，具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。
重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系；重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系；学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系；跨制度重复参保且连续参加职工医保1年以上（含1年）的，原则上保留职工医保参保关系。以上各类情形在保留一个参保关系同时，应及时终止重复的参保关系。以非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。清理重复参保时，应以当事人选择为主。
除大中专学生入学当年重复参加居民医保情形外，其他重复参加居民医保的，需终止相关居民医保参保关系。跨制度重复参保且连续参加职工医保1年以上（含1年）、参保缴费状态正常的，在按规定原则处理后，扣减重复参保当年居民医保的各级财政补助资金。同时，要充分利用国家医保信息平台，核查重复参保人员，一经发现，必须剔除，不得为其申请各级财政补助资金。如经审计、财政部门进一步审核发现有重复参保、多报、虚报参保人数的，财政部门将追加扣减补助资金。（责任单位：市医保局 配合单位：市税务局、市财政局）
（六）完善个人参保缴费服务机制。各村（社区）要指定专人通过微信等方式加强与辖区居民联系，及时掌握每户参保情况，引导辖区居民主动反馈参保信息。加大医保电子凭证推广使用力度，利用移动端、在线平台等多种途径，拓展多样化的参保缴费渠道，提高参保缴费政策知晓度，提升服务便利性。
利用国家医保信息平台，实现镇（街道办）、村（社区）对辖区参保人员状态实时查询，精准确定本地区未参保人员，有针对性地加大参保缴费宣传力度，及时完成参保登记和缴费，努力实现全民参保。
参保人在居民医保缴费后，待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹区参加居民医保、入伍等无法在本统筹区享受下年度居民医保待遇的，可在终止相关居民医保参保关系的同时，办理个人退费。进入待遇享受期后，个人缴费不再退回；以灵活就业人员参加职工医保的人员，随单位参加职工医保的，可依申请退回剩余月份已缴费用。（责任单位：市医保局、市税务局）
五、强化重点人群参保缴费服务
（一）享受参保资助人员
市、县两级民政、乡村振兴、税务、医保等部门要进一步加强特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等特殊困难群体参保状况信息衔接，实行参保台账管理。原则上当年度缴费期内完成特殊困难群体下一年度参保登记和个人缴费，参保资助资金在年度预算批复后完成拨付。当年认定时间节点后相关部门动态新增人员，作为下一年认定依据享受参保资助政策。医保、民政、税务部门可结合本地实际，确定参保人员信息共享的具体时间节点，医保部门负责对相关部门提供的身份信息进行核验，因姓名、身份证号等基础信息错误无法参保登记的，由相关部门核实修改。低保、孤儿、事实无人抚养儿童、特困人员信息准确无误的，税务部门负责对资助对象个人缴费部分进行征缴后相关部门落实参保资助。（责任单位：市医保局、市民政局、市乡村振兴局 配合单位：市税务局、市财政局）
（二）大中专学生（含全日制研究生）
本统筹区的大中专院校负责本院校大中专学生参保组织工作，大中专学生原则上应在学籍地参加居民医保。大学生以学籍为依据，以学校（校区）为单位，统一参加学校所在地年度居民医保。当年新入学的大学生自缴费完成之日起享受医保待遇。参保年度内应届毕业的大学生，医保待遇享受期延续到当年度12月31日。毕业后参加职工医保或迁出统筹区外的，按相关规定办理。
因入学形成的重复参保，学籍地医保部门应依托国家医保信息平台参保功能模块，及时通知原参保地医保部门终止参保关系。就业后形成的重复参保，就业地医保部门应依托国家医保信息平台参保功能模块，及时通知原学籍地医保部门暂停参保关系。（责任单位：市医保局、市税务局）
（三）新生儿
2023年1月1日起，新生儿使用本人真实姓名和身份证明参保登记。新生儿出生90天内办理参保登记，缴纳医疗保险费的，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日；未在90天内缴纳出生当年医疗保险费的，当年内可按照全省统一规定的个人缴费标准参保缴费，缴费完成后，待遇享受期为出生当年缴费的次月起至当年12月31日。（责任单位：市医保局、市税务局 配合单位：市卫健委）
（四）退役军人
军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按规定参加基本医保并办理关系转移接续的，不受待遇享受等待期限制。已参加基本医保的随军未就业军人配偶，在军人退出现役后，按本统筹地区规定办理参保和关系转移接续。医保部门要为相关人群业务办理提供便利，做好管理服务。（责任单位：市医保局 配合单位：市税务局）
（五）短期季节性务工人员及灵活就业人员
已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，医保部门应保证参保人享受新参加的医保待遇，暂停原居民医保待遇；参保人短期务工结束后，医保部门及时恢复原居民医保待遇，确保待遇有效衔接。（责任单位：市医保局 配合单位：市税务局）
（六）被征地农民
被征地农民在政府代缴医保费期间就业并参加职工医保的，医保部门做好参保关系转移接续，并及时暂停原居民医保待遇。（责任单位：市医保局 配合单位：市税务局）
六、强化组织保障
（一）明确工作职责。各县（市、区）政府要把基本医保参保作为重要工作任务，强化责任担当，狠抓贯彻落实，政府主要负责同志要亲自参与研究，分管负责同志要亲自安排部署，组织协调相关部门，全力推动全民参保计划实施。各县（市、区）要制定本辖区全民参保实施细则，明确目标任务、工作措施和责任分工，加大基层工作人员培训力度，积极落实保障经费。要充分调动基层部门力量，层层分解，压实压牢责任，找准薄弱环节，有针对性地做好参保缴费工作。
（二）形成工作合力。医保、教育、公安、民政、财政、人社、卫生健康、税务、乡村振兴、残联等部门要密切配合，统筹推进全民参保工作实施。要充分发挥各部门、镇（街道办）协同作用，深入推进部门间信息交换共享与业务协作，形成参保工作合力。要建立部门信息共享和工作协同联动机制，共同研究解决跨部门、跨区域、跨群体等难点问题，市级有关部门要成立全民参保联合督导组，分片区对基本医保参保工作进行督导，确保全民参保目标稳步实现。
（三）营造良好氛围。进一步加大政策宣传力度，既要充分运用报纸、电视、大喇叭、宣传册等传统媒体，又要利用好微信公众号、网站等网络方式，各部门、镇（街道办）要通过自己的宣传渠道，使群众全面了解医保政策和参保意义，充分认识到参保不仅是对自己的医疗保障，同时也是社会责任的体现，从而调动群众参保缴费积极性，切实维护参保人合法权益。让医保政策家喻户晓，提升全民参保意识，在全社会形成“我要参保”的良好氛围。要做好舆情研判，及时回应社会关切，合理引导预期。遇有重大情况和问题，及时向市级相关部门报告。
（四）提高服务效能。各县（市、区）政府负责在集中征缴期组织镇（街道办）政府和村（居）委会集中开展参保缴费宣传动员及缴费组织工作，按时完成参保缴费任务。各县（市、区）医保部门要利用国家医保信息平台实时核对功能，精准确定辖区内未参保人员，有针对性地加大参保缴费宣传力度，及时完成参保登记和缴费，努力实现全民参保。
来源：渭南市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-14