关于印发《阳江市医疗救助实施细则》的通知
阳医保通〔2024〕1号
各县（市、区）人民政府（管委会），市府直属各单位：
《阳江市医疗救助实施细则》经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2024年1月8日
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阳江市医疗救助实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市医疗救助制度，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省社会救助条例》《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法的通知》《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》《广东省医疗救助办法》等，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则所称医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险（含大病保险，下同）等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。
第三条 医疗救助工作现阶段实行市级统筹，遵循以下原则：
（一）托住底线。根据我市经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。
（二）统筹衔接。强化政府主导、鼓励多方参与，夯实基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助综合保障，促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、医疗救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使医疗救助对象及时得到有效救助。
第四条 市医疗保障部门统筹推进全市医疗救助工作，制定实施细则，做好本行政区域内的医疗救助工作；各县（市、区）医疗保障部门负责本辖区医疗救助具体实施工作。各级医疗保障经办机构按照职能负责医疗救助具体经办工作。
民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作，支持慈善救助发展。
残联部门负责做好重度残疾人的认定和信息共享工作。
财政部门按规定做好资金支持。
乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定及信息共享工作。
卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。
政务服务数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制，统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请，组织做好相关数据的依法依规共享。
其他部门根据职责做好医疗救助工作。
第五条 各级人民政府应按照国家、省有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。
第二章 医疗救助对象
第六条 医疗救助对象包括以下人员：
（一）收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。
（二）支出型医疗救助对象。指《阳江市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：
1.支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。
2.支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。
（三）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
（四）法律、法规、规章规定的其他困难人员。
第七条 市医疗保障行政部门根据国家和省有关文件要求适时调整和规范医疗救助对象范围。各县（市、区）人民政府规定的其他特殊困难人员，可参照上述医疗救助对象类别给予相应救助。
第三章 救助方式与标准
第八条 经我市民政部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员及经我市残联部门认定的重度残疾人参加我市城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分给予全额资助。参加市外城乡居民医保的，个人缴费原则上不给予资助。支出型医疗救助对象不予纳入资助参保范围。
收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在资格认定后均可中途参加城乡居民医保。新增的收入型医疗救助对象和重度残疾人在有关部门认定其医疗救助对象资格前已经参加当年度城乡居民医保的，不予资助当年度的城乡居民医保，按规定资助其参加下一年度的城乡居民医保。
第九条 收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助相关规定支付。支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加本市城乡居民医保核减基本医疗保险和补充医疗保险等报销金额后，由医疗救助基金按规定支付。
第十条 特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按100%的比例支付，不设年度救助起付标准，不设年度救助限额。
第十一条 最低生活保障对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按80%的比例支付，不设年度救助起付标准，年度救助限额为16万元。
第十二条 最低生活保障边缘家庭成员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按70%的比例支付，年度救助起付标准为我市上上年度居民年人均可支配收入的10%（具体起付标准由市医疗保障行政部门根据统计部门公布的数据于每年1月确定并公布），年度救助限额为12万元。
第十三条 支出型医疗救助对象在资格认定之日前12个月及在资格存续期间在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按70%的比例支付，年度救助起付标准为我市上上年度居民年人均可支配收入的25%（具体起付标准由市医疗保障行政部门根据统计部门公布的数据于每年1月确定并公布），年度救助限额为12万元。
第十四条 本实施细则中个人负担的合规医疗费用指医疗救助对象当次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额，包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分，以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省关于基本医疗保险支付范围相关规定执行。
第十五条 纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助水平，按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
第十六条 对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助综合保障后个人负担的合规医疗费用以及年度救助限额以上的政策范围内医疗费用达到我市上上年度居民年人均可支配收入25%的，超过我市上上年度居民年人均可支配收入25%以上部分由医疗救助基金进行倾斜救助，支付比例为80%，倾斜救助年度救助限额为5万元。医疗救助对象跨省就医或未按规定办理转诊的省内异地就医医疗费用不纳入倾斜救助支付范围。
第十七条 下列情形产生的费用不纳入医疗救助基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）法律、法规、规章规定的其他情形。
第四章 资金筹集和管理
第十八条 医疗救助资金来源主要包括：
（一）各级财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；
（二）上级财政补助资金；
（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；
（四）医疗救助基金形成的利息收入；
（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。
第十九条 各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排医疗救助补助资金。
第二十条 市医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据医疗救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医保、大病保险支付水平等，测算下年度医疗救助资金需求，及时报市财政部门。经市财政部门审核后，列入年度预算草案报市人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。
第二十一条 鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。
第五章 服务管理
第二十二条 医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助（含倾斜救助）“一站式”结算服务；因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式办结。
第二十三条 收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格，实行“先诊疗后付费”，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。
第二十四条 医疗救助对象应当按基本医疗保险有关规定就医，主动向定点医药机构或有关部门提供符合医疗救助条件的证件及有关材料。
第二十五条 做好医疗救助对象异地就医的登记备案和就医结算。按规定办理转诊的医疗救助对象，市外就医救助标准按市内就医标准执行；未按规定办理转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
第二十六条 各有关部门按照“谁主管、谁采集，谁提供、谁负责”的原则，及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息，保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。
第二十七条 各有关部门应实现医疗救助对象资格和救助结果等信息共享，健全救助信息双向反馈机制，做好医疗救助信息的综合分析和运用，实现医疗救助信息共享。对通过信息共享交换可以获取的有关材料，原则上不再要求申请人提供。
第六章 法律责任
第二十八条 医疗救助基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第二十九条 对造成医疗救助基金损失或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的个人，以及在医疗救助工作中有违法违规行为的有关行政部门、医疗保障经办机构及定点医药机构，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规、规章的规定处理。
第三十条 因医疗救助对象认定、医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定等原因，造成超额救助的，医疗救助对象应当将超额部分予以退回，拒不退还的，可暂停其医疗救助待遇。
第七章 附则
第三十一条 本实施细则由市医疗保障局会同市民政局、市财政局、市卫生健康局、市乡村振兴局、市政务服务数据管理局和市残疾人联合会解释。
第三十二条 本实施细则自2024年1月1日起施行，自施行之日起有效期五年。此前我市医疗救助相关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
来源：阳江市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-11