关于印发《山西省推进城乡居民医疗保险省级统筹方案》的通知
晋政办发〔2023〕77号
各市、县人民政府，省人民政府各委、办、厅、局：
《山西省推进城乡居民医疗保险省级统筹方案》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
山西省人民政府办公厅
2023年12月14日
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山西省推进城乡居民医疗保险省级统筹方案
为贯彻落实《中共山西省委山西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，提高医疗保险保障能力和管理水平，制定我省推进城乡居民医疗保险（以下简称“居民医保”）省级统筹方案。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，坚持分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余，坚持全省统一、分级经办、各负其责，坚持整合资源、提高效率、方便群众，推进居民医保省级统筹，建立更加公平可及的居民医保制度。统一全省居民医保基金管理模式，建立调剂金制度，增强基金互助共济和抵御风险能力；建立省级、市级对居民医保基金管理和医疗费用控制责任和激励约束机制；提升经办服务水平，方便参保居民就医结算。到2025年1月1日，全省居民医保实现参保范围、待遇标准、基金预算管理、基金调剂管理、经办服务、信息系统“六统一”。
二、主要任务
（一）统一参保范围。我省行政区域内，未参加职工医疗保险或者未按照规定享有国家其他形式医疗保障的人员依法参加居民医保。居民医保实行按年集中参保缴费，原则上每年12月31日前完成次年居民医保个人缴费，因特殊情况可适当延长集中征缴期。特困人员、低保对象、防返贫监测对象等救助对象参加居民医保的个人缴费部分按规定享受分类资助。全省执行统一的居民医保财政补助和个人缴费标准。
（二）统一待遇标准。全省居民医保实行统一的普通门诊统筹、门诊慢特病、“两病”门诊用药保障和住院保障政策，执行统一的起付标准、支付比例、最高支付限额，并随经济社会发展和基金运行情况动态调整。
（三）统一基金预算管理。居民医保基金预算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。根据缴费标准、参保人数等因素，全面、准确、完整编制医保基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不编制当年赤字预算，不编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医保待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。
加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续运行。
（四）统一基金调剂管理。居民医保省级统筹调剂金按一定比例计提，纳入省财政专户管理，实行单独核算，主要用于调剂各市基金收支，充分发挥互助共济作用，确保基金安全可持续运行。统筹调剂制度实行前各市的基金累计结余仍留存当地。使用结余基金须报省级医保、财政部门批准，并列入各市年度基金预算管理。因国家及省统一政策调整、医疗保障突发应急支付及其他医疗保障合理支出等原因，各市当期出现基金收支缺口时，根据各市收支缺口额度、省级考核评价等因素，合理确定省级统筹调剂金与各市累计结余基金分担比例。省级统筹调剂金按比例分担各市基金收支缺口，差额部分由各市累计结余承担。累计结余基金不足的，按照社会保险基金财务制度有关规定保障基金支付。
（五）统一经办服务。实行市、县两级医保经办管理，明确市、县两级经办机构责任，建立统一规范的经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法。制定全省统一的按病组付费（DRG）分组和经办规程，将DRG和按病种分值付费（DIP）工作规范、服务标准等纳入定点医疗机构协议管理范围。省级统筹前各市确定的定点医疗机构，统筹后作为全省居民医保协议医疗机构予以互认。
（六）统一信息系统。建立全省统一的涵盖参保登记、筹资缴费、基金管理、拨付调剂、待遇支付、异地就医、转诊转院、定点医疗机构和零售药店日常管理、财务结算等各个环节的基本医疗保险信息管理系统，满足居民医保业务管理需求。逐步实现与民政、卫生健康、乡村振兴、税务等部门相关信息系统的数据资源共享。
具体筹资标准、待遇标准和居民医保省级统筹调剂金办法等由省医保局会同省财政厅等部门另行制定。
三、保障措施
（一）加强组织领导。居民医保省级统筹工作时间紧、任务重、难度大，各市、省各有关部门要理顺工作机制，落实工作措施，确保按时完成各项任务。
（二）明确责任分工。医疗保障部门牵头制定、组织实施省级统筹制度，对政策执行情况进行指导、监督和考核，加强定点医药机构监督管理；财政部门牵头做好预决算管理以及财政专户的会计核算工作；民政、乡村振兴部门配合做好困难群众参保和待遇享受工作；卫生健康部门负责全省医疗机构的监管，建立健全卫生服务体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供良好的医疗健康服务；税务部门负责组织开展居民医保费征收工作；教育部门配合做好各类学校学生参保缴费。
（三）加强宣传引导。各地、各部门要坚持正确的舆论导向，主动做好相关政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，正确引导社会预期。建立健全重大风险防范化解机制，积极稳妥处理改革过程中的各项风险隐患，营造良好的舆论氛围。
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来源：山西省医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-14