关于印发《东莞市医疗保障定点医药机构医疗费用结算办法》的通知
各镇街（园区）医疗保障分局、各医疗保障定点医药机构：
《东莞市医疗保障定点医药机构医疗费用结算办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
特此通知。
东莞市医疗保障局
东莞市卫生健康局
东莞市财政局
2023年9月26日
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东莞市医疗保障定点医药机构医疗费用结算办法
第一章 总则
第一条 为深化医保支付方式改革，保障医疗保障基金的平稳运行，规范医疗费用结算管理，根据国家、省有关文件精神及本市医疗保障等文件规定，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗保障基金（以下简称“医保基金”）是指职工基本医疗保险（含生育保险）基金、城乡居民基本医疗保险基金以及大病保险资金、职工大额医疗补助资金的总称，各项基金统一结算，分账管理。
第三条 本办法适用于市医疗保障经办机构（以下简称“市医保经办机构”）与本市行政区域内定点医疗机构和定点零售药店（统称“定点医药机构”）之间的医疗费用结算、标准制定和支付管理。
参保人跨省、省内异地就医联网结算平台的医疗费用结算按国家、省有关规定执行。
第四条 市医疗保障行政部门负责牵头医保支付方式改革，制定结算规则并组织实施。
市卫生健康部门加强对医疗机构的监督管理，落实分级诊疗，负责指导各级各类医疗机构开展临床路径管理工作。
市财政部门负责指导、监督做好全市医保基金预决算管理工作。
市医保经办机构负责定点医药机构医疗费用结算经办和管理。
定点医药机构负责制定内部费用结算管理制度，规范诊疗行为，保证医疗质量，严格控制医疗费用的不合理增长。
第五条 医保基金实行区域总额预算管理与点数法相结合，采用住院以按病种分值付费（DIP）为主，门诊以按人头分值付费为主、辅以按项目分值付费的复合式支付方式，由市医保经办机构与定点医药机构“月预结算，年度清算”。
参保人在定点医药机构结算医疗费用按医疗保障有关规定执行，其待遇不受市医保经办机构与定点医药机构结算方式的影响。
第二章 预算管理
第六条 在近年全市医保基金实际支出基础上，综合考虑下列因素测算并确定年度医保基金预算支出总额：
（一）当年度基金收支；
（二）参保人群变动；
（三）待遇标准等医保政策调整；
（四）符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况；
（五）参保人员就医需求、物价水平等变动情况；
（六）重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况；
（七）其他因素。
在确定年度医保基金预算支出总额后，扣除调节金，分别确定住院医保基金预算支出总额、门诊医保基金预算支出总额及其他医保基金预算支出总额等。
第七条 调节金以当年度医保基金预算支出总额的5%左右确定，主要用于年度清算时合理超支分担。
第三章 住院医疗费用结算
第八条 参保人在定点医疗机构发生属于医保基金支付范围的住院医疗费用，实行按病种分值付费（DIP）为主。
DIP是指在年度住院付费总额内，根据年度总病种分值、病种结算点值、DIP运行指标系数等，确定各定点医疗机构的年度住院支付金额。
第九条 年度住院付费总额在年度住院医保基金预算支出总额中，扣除下列费用支出后确定：
（一）参保人在市外医疗机构、市内非定点医疗机构住院发生的医保基金支出费用；
（二）实行其他付费方式的住院医疗费用。
第十条 以国家DIP病种目录库、近年本市定点医疗机构住院病例标准化数据为基础，建立以主目录为基础、辅助目录为修正的本地DIP病种目录库。
病种分值以各病种的平均医疗费用与基准病种的上年度所有病例平均医疗费用比值计算。基于年龄、疾病严重程度等因素对病种细化分型，确定病种分值调整系数，对病种分值予以调整校正。
综合考虑定点医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构、医保管理水平、协议履行和医保绩效考核情况等相关因素，设定医疗机构系数，区分不同级别、不同管理服务水平的定点医疗机构病种分值并动态调整。
第十一条 医疗费用明显超过、或明显低于该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗费用的病例视为偏差病例，对偏差病例进行校准病种分值。
建立特殊病例评议制度。定点医疗机构可提出一定数量范围内的特殊病例评议申请，市医保经办机构组织专家对相关病例进行评议，以评议后的合理医疗费用校准病例的病种分值。
第十二条 在运行监测过程中发现有异常的情形，经市医保经办机构核实后，属于高套分值、分解住院、分解费用、挂床住院、低标入院的，当次病种分值不予计算，并按该病种分值的3倍予以扣减；属于费用不合理、超医保支付范围等情形的，扣减相应费用；对于疑难情形，可通过专家评审方式进行确定。
第十三条 实行全市年度总病种分值预算管理。全市年度总病种分值预算值根据全市上年度总病种分值、当年度住院医保基金预算支出、当年度本地病种目录库及病种分值变动情况等确定。
第十四条 在年度总病种分值预算值内，按照以下结算规则与各定点医疗机构进行住院医疗费用清算：
（一）当全市定点医疗机构年度总病种分值不超过年度预算值时，计算规则如下：
1. 根据年度住院付费总额和全市年度总病种分值，计算病种结算点值；
2. 根据病种结算点值和各定点医疗机构的年度总病种分值、住院统筹记账费用等，计算各定点医疗机构住院预清算总额；
3. 根据各定点医疗机构的年度住院统筹记账费用与住院预清算总额比例关系、相关指标等，确定各定点医疗机构年度住院支付金额。
（二）当全市定点医疗机构年度总病种分值超过年度预算值时，分别进行一次清算和二次清算。
1. 下列范围的病种分值及其对应的费用按照本条第（一）项规则进行一次清算：
（1）各定点医疗机构在全市年度总病种分值预算值增幅内的病种分值；
（2）年度总病种分值增幅超出全市年度总病种分值预算值增幅的定点医疗机构，超出的病种分值在全市年度总病种分值预算值内按一定比例纳入清算，具体比例根据第（1）点病种分值总和与全市年度总病种分值预算值的差额确定。
2. 除一次清算以外的病种分值及其对应的费用参照本条第（一）项规则进行二次清算，由调节金支付。二次清算病种结算点值不超过一次结算病种结算点值。
第十五条 参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用，属于以下情形的，实行按项目付费：
（一）合并工伤保险待遇的；
（二）经市医保经办机构按规定核准的。
第四章 门诊医疗费用结算
第十六条 参保人在定点医疗机构发生属于医保基金支付范围的普通门诊（含三类门诊特定病种，下同）医疗费用，实行按人头分值付费为主；年度内新签订医疗保障服务协议、或年度累计选点人数不足一定数量的定点医疗机构，可采取其他支付方式结算。
按人头分值付费是指在年度普通门诊付费总额内，根据年度选点人数（总人头分值）、人头结算点值、考核指标系数等，确定就医点各定点医疗机构的年度普通门诊支付总额。
第十七条 年度普通门诊付费总额在年度门诊医保基金预算支出总额中，扣除下列费用支出后确定：
（一）参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救发生的医保基金支出；
（二）参保人产前检查、计划生育门诊发生的医保基金支出；
（三）参保人门诊特定病种（除三类门诊特定病种外）发生的医保基金支出；
（四）参保人在市外医疗机构普通门诊发生的医保基金支出；
（五）实行其他付费方式的门诊医疗费用。
年终清算，年度普通门诊付费总额不足时，可按规定由调节金按一定比例增补。
第十八条 按照年龄、医疗费用特征将参保人人群分为若干组，以各年龄组人群近年普通门诊平均医疗费用计算各年龄组人群的人头分值。
结合普通门诊待遇差异，合理设置人头分值调整系数，对各类人群的人头分值进行调整校正。
第十九条 按照就医点的医疗机构类型，在相应的年度普通门诊付费总额内，按照以下结算规则与各定点医疗机构进行普通门诊医疗费用清算：
根据年度普通门诊付费总额和全市年度总人头分值，计算人头结算点值；
根据人头结算点值和各定点医疗机构的年度总人头分值、普通门诊统筹记账费用等，计算各定点医疗机构普通门诊预清算总额；
根据各定点医疗机构的年度普通门诊统筹记账费用与其普通门诊预清算总额比例关系、相关考核指标系数，确定各定点医疗机构年度普通门诊支付金额。
第二十条 参保人按规定转诊至非社区卫生服务机构的定点医疗机构发生属于医保基金支付范围的普通门诊（以下简称“转诊门诊”）医疗费用，实行按人头分值付费下的按项目分值付费为主。
按项目分值付费是指在年度转诊门诊付费总额内，以药品、医疗服务项目、医用耗材（统称医药项目）数量，根据年度总项目分值、项目结算点值、考核指标系数等，确定接收转诊各定点医疗机构的年度转诊门诊支付总额。
第二十一条 年度转诊门诊付费总额在年度普通门诊付费总额中按一定比例确定。
第二十二条 项目分值以医药项目费用确定。
按照“重技术、重劳务、轻设备”原则，确定项目分值调整系数，对项目分值予以项目分值调整校正。
第二十三条 在年度转诊门诊付费总额内，按照以下结算规则与各定点医疗机构进行转诊门诊医疗费用清算：
根据年度转诊门诊付费总额和全市定点医疗机构的年度转诊门诊统筹记账费用、项目分值总和等，计算项目结算点值；
根据项目结算点值和各定点医疗机构的年度总项目分值、年度转诊门诊统筹记账费用等，确定各定点医疗机构预清算总额；
根据各定点医疗机构的年度转诊门诊统筹记账费用与转诊门诊预清算总额比例关系、相关考核指标等，确定其年度转诊门诊支付金额。
第二十四条 当定点医疗机构的转诊门诊统筹记账费用超过其年度转诊门诊支付金额时，在调节金范围内合理超支分担，根据其年度转诊门诊统筹记账费用与年度转诊门诊支付金额比例关系、考核指标系数等，确定其转诊门诊分担金额。
第二十五条 参保人在定点医疗机构发生属于生育保险支付范围的产前检查医疗费用，实行按平均定额付费，根据产前检查定额结算标准、选点人数、考核指标系数等，确定各定点医疗机构的年度产前检查支付总额。
第二十六条 产前检查定额结算标准根据本市社会经济发展水平、医保基金收支状况、生育保险可支付范围、医疗费用情况及定点医疗机构级别等因素综合确定。
第二十七条 按照以下结算规则对各定点医疗机构进行产前检查医疗费用清算：
根据产前检查定额结算标准、各定点医疗机构产前检查选点人数等，计算各定点医疗机构产前检查预清算总额；
根据各定点医疗机构的年度产前检查统筹记账费用与产前检查预清算总额比例关系、考核结果系数等，确定其年度产前检查支付金额。
第二十八条 参保人在定点医疗机构发生属于医保基金支付范围的门诊特定病种（除三类门诊特定病种外）、计划生育等门诊医疗费用，由市医疗保障行政部门根据国家、省有关规定，确定与医疗费用特点相适应的医保支付方式。
经市医保经办机构核准的门诊医疗费用，实行按项目付费。
参保人在定点医药机构进行医疗保险个人账户（以下简称“医保个账”）支付的，由签约银行与定点医药机构直接结算。
第五章 医疗费用结算与管理
第二十九条 建立月预结算制度。市医保经办机构对定点医药机构申报统筹记账费用（以下简称“申报记账费用”）的95%按月预结算，探索按月病种结算，未结算的部分纳入年度清算。
第三十条 建立周转金制度。市医保经办机构可按规定向定点医药机构拨付一部分医保资金，用于定点医药机构为参保人提供医药服务的资金周转。
因特殊情况无法正常进行月预结算或配合开展有关工作时，经市医疗保障行政部门同意后，市医保经办机构可向定点医药机构增拨周转金。
在突发疫情等紧急情况时，按国家、省规定预拨专项资金。
第三十一条 建立质量保证金制度。市医保经办机构按规定在定点医药机构每月申报记账费用月预结算中，按一定比例暂扣质量保证金（以下简称“保证金”），在年度清算时，根据定点医药机构年度评价结果返还保证金。
定点医药机构拒不退回或无法退回周转金、其他费用，或因违规被终止医疗保障服务协议的，其保证金按医疗保障服务协议约定不予返还。
第三十二条 定点医药机构医疗费用结算以每年1月1日至12月31日为一个年度周期，以当月1日零时至次月1日零时前为一个月度周期。
对定点医药疗机构年度履行协议、执行医保政策等情况进行考核评价，为年度清算等提供依据。市医保经办机构按规定核算定点医药机构的医保基金支付金额及超支分担金额（统称“医保基金实际支付金额”），拨付相关清算款项后，年度结算结束，定点医药机构不得将不予支付的费用、按规定被扣除的保证金及其支付的违约金等作为医保欠费处理。
第三十三条 因收治严重精神障碍患者导致统筹记账费用超过医保基金实际支付金额的精神病专科定点医疗机构，或因突发公共卫生事件及医疗保障重大政策调整等特殊情况导致费用大幅增加而超出医保基金实际支付金额的定点医疗机构，可向市医保经办机构提出书面申请，经核实后，超出部分由调节金进行补偿；调节金不足时，可由医保基金结余中予以补偿。
第三十四条 突发公共卫生事件应急处置期间，国家、省对医疗费用支付方式另有规定的，按其规定执行。
第三十五条 市医保经办机构根据历史医疗费用情况，结合分级诊疗、定点医疗机构功能定位等，确定各级别定点医疗机构的转院率控制值、住院报销比例目标值，并纳入定点医疗机构年度综合评价内容。
第三十六条 医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）为定点医药机构向市医保经办机构申请费用结算的依据，定点医药机构未按填写规范上传医保结算清单的医疗费用，医保基金可不予支付。
第三十七条 定点医药机构应当按照规定提供医药服务，经核实存在违反协议约定情形的，按照本市医药机构医疗保障定点管理等规定处理；存在造成医保基金损失、涉嫌骗取医保基金支出等行为的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律、法规处理。
第三十八条 市医保经办机构根据各险种参保人发生统筹记账费用的比例关系，将各类医疗费用的医保基金实际支付金额按比例记入相应基金支出。
第六章 附则
第三十九条 定点医疗机构是指符合本市医疗机构医疗保障定点管理规定的各类型医疗机构；定点零售药店是指符合本市零售药店医疗保障定点管理规定的实体零售药店。
年度医保基金预算支出总额是指除医保个账支出、生育津贴等非医疗费用支出外，医保基金支出的年度预算总额。
统筹记账费用是指参保人按规定就医并发生应由医保基金承担的医疗费用。
第四十条 本办法实施的首个年度，定点医疗机构门诊医疗费用结算周期为上一结算周期结束后至2023年12月31日。
第四十一条 市医疗保障行政部门根据本办法，结合医保基金管理需要制定细则，明确具体结算规则，并依据国家、省医保支付方式改革要求适时调整，本办法未予明确的具体规定，在细则中予以明确。
市医疗保障行政部门根据国家、省有关工作要求，结合本市实际，确定适合分级诊疗、医联体、家庭病床、安宁疗护、单独支付药品等其他医疗费用的支付方式。
DIP病种目录库及医疗机构系数、人头分值（年龄分组）及调整系数、项目分值及调整系数、产前检查定额结算标准、各类运行考核指标，由市医疗保障部门制定并公布。
第四十二条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。
第四十三条 本办法自2023年10月1日起施行，有效期至2028年9月30日。本市其他医疗保障医疗费用结算文件与本办法不一致的，按本通知执行。
本规范性文件已经市司法局合法性审查同意发布，编号为DGSYLBZJ-2023-055。
来源：东莞市医疗保障局/医保中心
发布：2023-09-26