宁夏回族自治区2023年医疗保障基金飞行检查工作方案
为深入贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府的决策部署，严厉打击医疗保障领域违法违规行为，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2023〕22号）、《自治区医疗保障局关于做好2023年全区医疗保障基金监管工作的通知》（宁医保函〔2023〕37号）和《自治区医疗保障局关于印发<宁夏回族自治区医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）>的通知》（宁医保规发〔2023〕1号）（以下简称《规程》）等文件精神，自治区医保局、财政厅、卫生健康委决定在全区范围内组织开展2023年医疗保障基金飞行检查工作，现制定如下工作方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持问题导向，紧紧围绕社会关注的医疗保障基金使用重点领域开展飞行检查，切实维护人民群众健康权益；坚持依法依规，明确检查内容、检查方法、行为规范、结果判定、后续处置等，提高飞行检查的法治化、专业化、规范化水平；坚持系统观念，将飞行检查作为健全医疗保障基金监管体系的重要抓手，加强与其他监督检查方式有机衔接，成体系地推进医疗保障基金监管工作；坚持协调治理，针对检查发现的薄弱环节和制度短板，健全工作机制，完善制度体系，推动医疗保障和医药卫生事业高质量发展。
二、工作目标
通过彻查医疗保障领域各类违法违规行为，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任，促进医保基金合理、规范使用，提升人民群众看病就医获得感;借助后续整改，不断优化医疗、医保服务政策，强化经办机构审核检查责任，推进医保信息化、标准化建设，进一步提升医保基金管理能力。
三、检查对象和内容
持续聚焦重点领域，对医学影像检查、临床检验、康复理疗、高值医用耗材（骨科、心内科）、血液透析等领域开展检查。检查范围为2022年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年6月30日前。
(一)检查对象。
1.被检城市。按照基金监管年度工作计划，以地级市为单位进行全覆盖检查。
2.被检单位。由飞行检查组从被检地级市医保基金结算量分别排名前5的定点医疗机构和定点药店中现场确定2家定点医疗机构和1家定点药店作为被检对象。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。近两年接受过国家和自治区飞行检查的机构，原则上不再作为被检对象。具体流程如下：
（1）从被检地级市辖区医保基金结算量排名前5的定点医疗机构中随机抽取1家定点医疗机构作为被检对象。若前5名中有近两年接受过国家和自治区飞行检查的医疗机构，则排名顺延；
（2）在被检地级市从未接受过国家和自治区飞行检查且随机抽签未被抽中的医疗机构中选取医保基金结算量最大的1家医疗机构作为被检对象；
（3）从被检地级市医保基金结算量排名前5的定点药店中随机抽取1家定点药店作为被检对象。
（二）检查内容。
1.针对定点医疗机构检查。包括医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。
2.针对定点零售药店检查。包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
四、责任分工
自治区医保局会同财政厅、卫生健康委等部门共同开展飞行检查，部门职责分工如下:
（一）医疗保障部门。自治区医保局会同有关部门根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素确定检查重点、制定检查方案；成立飞行检查领导小组，下设巡视督导组、协调指导组、飞行检查组。做好飞行检查过程中监督指导、队伍组建、检查实施、结果处理、整改落实及差旅费用保障等相关工作。
（二）其他部门。自治区财政厅、卫生健康委可指定处级干部担任副组长，根据检查重点抽调执法人员、协调财务领域和医疗行业专家参与定点医药机构现场检查，对飞行检查发现并移送的违法违规问题进行严肃处理。
五、组织程序
严格按照《规程》要求，采取“双随机，一公开”和“地市交叉互查”模式，通过抽签方式确定被检地。飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在20人左右，检查时间控制在10天左右，视情况可增加检查人数、延长检查天数。计划在2023年8月-2023年11月期间实现对全区全覆盖检查。
(一)飞检启动(2023年8月-9月)。自治区医保局会同有关部门研究并制定检查方案，严格按照《规程》明确的检查流程和检查方法，按程序组建飞行检查组，并提前做好飞行检查组培训工作。
（二）飞检实施(2023年9月-11月)。现场检查前，飞行检查组完成抽签和数据筛查工作，被检地区医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关资料。现场检查中，飞行检查组在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的书面结论并将相关资料移交被检地医疗保障行政部门进行后续处理，同时将检查结果书面上报自治区医保局。
(三)飞检总结(2023年11月-2024年2月)。现场检查结束后，被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案书面上报自治区医保局，并在处理完结后5个工作日内书面报送飞行检查处理完结报告（飞行检查所有处理工作应于2024年1月底前完成）。自治区医保局将适时通过多种方式对被检机构整改情况进行“回头看”，确保飞行检查发现的问题整改落实到位。
六、组织保障
为进一步加强全区医疗保障基金监管飞行检查的组织领导，确保有序高效地完成现场检查任务，根据我区实际，自治区医保局联合财政厅、卫生健康委成立自治区飞行检查工作领导小组，下设巡视督导组、协调指导组、飞行检查组。
成立工作领导小组。飞行检查工作领导小组负责统一调度指挥飞行检查全面工作。研究解决现场检查过程中出现的重大问题。
组 长：张 斌 自治区医疗保障局副局长
副组长：马 辉 驻自治区卫健委纪检监察组副组长
刘秀文 自治区医疗保障局基金监管处处长
郭 伦 自治区医疗保障监控信息中心主任
黄 娟 自治区财政厅社保基金管理中心副主任
王志忠 自治区卫健委医政药政管理处一级调研员
组 员：刘轶文 自治区医疗保障局办公室主任
张 博 自治区医疗保障局待遇保障处处长
岳 军 自治区医疗保障局医药服务管理处处长
慕力悟 自治区医疗保障局价采处处长
刘 燕 自治区医疗保障局经办服务中心主任
雷 静 银川市医疗保障局局长
梁 庆 石嘴山市医疗保障局局长
何献东 吴忠市医疗保障局局长
海 丽 固原市医疗保障局局长
李新忠 中卫市医疗保障局局长
程吉祥 自治区医疗保障局基金监管处副处长
张智强 自治区医疗保障监控信息中心副主任
曹 荣 自治区医疗保障监控信息中心副主任
巡视督导组。由自治区医疗保障局副局长张斌兼任组长，驻自治区卫健委纪检监察组副组长马辉、自治区医疗保障监控信息中心主任郭伦、基金监管处处长刘秀文为组员，负责巡视督导各飞行检查组的现场检查情况，解决各飞行检查组现场检查出现的临时性问题。
协调指导组。由自治区医疗保障监控信息中心主任郭伦兼任组长，基金处程吉祥、监控信息中心张智强任副组长，自治区医疗保障监控信息中心、基金监管处相关工作人员为组员，主要负责检查工作的前期筹备安排、重点疑似违规数据筛查、现场检查协调、飞行检查后期处理处罚催办、结果汇总等工作。
飞行检查组。自治区医疗保障局根据工作需要，按照《规程》要求组建飞行检查组负责全区飞行检查工作。
七、工作要求
（一）加强组织领导。自治区医保、财政、卫生健康等部门要充分认识联合开展医疗保障基金飞行检查工作的重要意义，按照统一部署，加强组织协调，强化协同配合，形成工作合力，确保飞行检查工作取得实效。各级医疗保障部门要从维护广大人民群众的利益出发，提高政治站位，指定专人负责检查和迎检工作，全力配合自治区医保局开展好本次检查工作并按时完成飞行检查后续处理工作。依据各阶段时间安排，逾期不能完成相关工作的，自治区医保局将对其进行通报批评并在年度基金监管综合考核评价中予以体现。
（二）严格规范执法。要严格按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《宁夏回族自治区医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）》等规章制度开展检查工作，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。要自觉遵守廉洁纪律、保密纪律、工作纪律。要认真学习国家和自治区医保局下发的检查资料，准确掌握检查的目标、重点、方法及要求，确保检查科学精准。
(三)严肃后续处置。要综合运用协议、行政、司法等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用，切实做到一案多查、一案多处。要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施<医疗保障基金使用监督管理条例>办法》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》的相关规定，依法依规作出处理;对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任；对党员干部和工作人员违法违纪问题，按规定移送纪检监察机关。同时，各级医疗保障部门要加大典型案例曝光力度，对飞行检查发现的典型的、性质恶劣的案件，要主动公开曝光。同时，要坚持宽严相济，对医疗机构自查自纠发现并整改到位的问题，可从轻从宽处理。
(四)注重标本兼治。要延伸检查成效，针对飞行检查发现的典型突出问题，有效结合专项整治、日常监管等多种方式在本区域范围内开展系统化集中整治，力促相关问题的全面解决。同时要做好成果转化，针对问题背后的体制障碍、机制缺陷和制度漏洞，及时向自治区医保局反馈。自治区医保局将从信息化、制度化、规范化等方面下功夫，全面提升我区医保基金管理水平，强化医保对医疗、医药的引领促进作用。要用好信用管理，将飞行检查结果与总额管理、审核检查、定点协议管理等相关联，强化定点医药机构医保基金安全主体责任落实，推动定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，主动管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
来源：宁夏医疗保障局/医保中心
发布：2023-09-13