泰安市 关于进一步简化规范医疗生育保险经办流程有关问题的通知
泰人社函〔2018〕147号
各县市区人力资源和社会保障局，泰安高新区、泰山景区人事劳动局，各级医疗保险经办机构，各定点医疗机构、合作单位：
为全面贯彻落实国家及省、市“放管服”改革要求，切实简化办事环节和手续，优化服务流程，最大限度便民利民，经研究，决定对异地就医备案、门诊慢性大病申报、生育保险待遇领取等流程进行简化调整，现就有关问题通知如下：
一、简化异地就医备案流程
取消异地居住、转诊转院、急诊住院备案单位、社区盖章证明，备案手续由到经办机构现场办理调整为手机APP、传真、微信、电子邮件等多渠道“不见面”办理。
（一）异地安置、长期驻外、长期异地居住人员
参保人员办理异地安置、长期驻外、异地居住（以下简称异地居住）备案时，仅需填写《泰安市医疗保险异地安置（居住、常驻工作）登记表》，直接备案到居住地所在省或地市，不再选择具体医疗机构。外出农民工和外来就业创业人员在办理异地居住手续时，不再受异地居住一年以上的限制，由个人作出异地务工书面承诺，即可办理异地居住备案手续。
异地居住人员患病需要住院的（意外伤害的除外），持社保卡在居住地任意一家异地联网定点医院办理住院即可，不需再到参保地医疗保险经办机构备案。在我省异地就医联网结算程序调整前，各级医疗保险经办机构在异地居住人员住院医疗费结算后，要及时（两周一次）将其异地就医备案信息再次上传异地联网就医结算平台，以便其再次住院时能及时办理联网结算。
对在非联网医院住院的（意外伤害的除外），7日内将身份证或社保卡信息通过手机APP、传真、微信、电子邮件等方式，或携带材料直接到参保地医疗保险经办机构服务窗口办理备案。向居住地以外省市转院的，将居住地定点医院的转院表、身份证或社保卡信息通过以上方式告知参保地医疗保险经办机构。
（二）泰安市外转院住院
1.参保人员因病情需要转往泰安市外住院的，由具有转院资格的定点医院相关科室填写《泰安市医疗保险转诊转院备案表》发起申请，到本院医疗保险办公室（科）办理审核备案手续。
2.医院医疗保险办公室（科）审核并进行社保卡鉴权。符合条件的，将转诊转院相关信息录入医保信息系统，系统将相关信息形成表格自动推送给相应的医疗保险经办机构。同时，要对转院到省外的参保人员社保卡进行鉴权。鉴权通过的，告知参保人员到异地住院即可；鉴权未通过或无社保卡的，通知参保人员到相应社保服务大厅社保卡管理窗口进行技术处理或即时办卡。医疗保险经办机构审核推送信息，及时办理异地联网结算备案手续。
3.对恶性肿瘤、白血病等按规定办理了异地转院治疗后，根据医院建议需回原治疗医院放化疗的，一年内可简化办理手续，每次住院通过电话向参保地
医疗保险经办机构备案即可。
（三）异地急诊住院
参保人员因出差、探亲等在外地发生急诊住院的，住院后7日内可通过手机APP、传真、微信、电子邮件等方式提供门（急）诊病历及入院记录，或携带材料直接到参保地医疗保险经办机构服务窗口办理备案手续。
异地居住、转诊转院、急诊住院，其住院医院属于异地联网结算范围、且社保卡能够直接使用的，在就医医院直接结算；社保卡不能使用或在异地非联网医院住院的，医疗费用先由个人全额垫支，出院后回参保地医疗保险经办机构结算。
参保职工、居民到统筹区域外就医未按规定办理转诊转院手续或急诊备案手续的，发生的住院医疗费用个人首先自付30%，再按照基本医疗保险政策规定支付。
二、规范异地就医零星报销结算程序
在异地非联网医院住院或在异地联网结算医院报销未成功的，可到经办机构申请结算。申报时不再重复提供《备案表》，住院病历复印件可由出院小结代替，不再作为必要材料。
（一）异地住院人员零星报销
参保人员按规定办理了备案手续，可直接到参保地医疗保险经办机构服务窗口办理结算手续。只需提供以下材料：本人社保卡或银行卡的原件或复印件，提供银行卡的需注明开户行名称，银行卡不是患者本人的,需提供银行卡持有人的身份证复印件；出院小结或住院病历复印件；住院费用明细；住院费用发票原件。
（二）异地居住人员门诊慢性大病费用报销
参保人员按规定办理了异地居住备案手续，申报通过了门诊慢性大病补助的，发生费用后可到参保地医疗保险经办机构服务窗口办理结算手续。只需提供以下材料：本人社保卡或银行卡的原件或复印件，提供银行卡的需注明开户行名称，银行卡不是患者本人的,需提供银行卡持有人的身份证复印件;门诊病历复印件（检查化验的需提供相关病种检查报告单）；门诊费用明细；门诊费用发票原件。
（三）异地居住人员门诊统筹费用报销
职工医保参保人员按规定办理了异地居住备案手续，在选择的定点医疗机构发生的门诊统筹费用，可到参保地医疗保险经办机构服务窗口办理结算手续。只需提供以下材料：本人社保卡或银行卡的原件或复印件，提供银行卡的需注明开户行名称，银行卡不是患者本人的,需提供银行卡持有人的身份证复印件;门诊病历复印件；门诊费用明细；门诊费用发票原件。
三、精简市内转院等备案手续
（一）取消市内转院医疗保险经办机构备案手续。参保人员在泰安市内转诊转院，上下级医院间可实行双向转诊，由转出医院相关科室提出转院申请，由本院医疗保险办公室（科）直接通过医保信息系统备案到转入医院，不再到医疗保险经办机构审核备案。
（二）取消定点医院参保人员出院后15日内返院备案手续。参保患者出院后，因病情需要在15日内返院住院的，不需再到医疗保险经办机构办理备案手续。同时，定点医院要加强内部管理，严格控制入、出院标准，防止出现分解住院等违规行为。
（三）取消高值耗材到医疗保险经办机构备案手续。定点医疗机构使用的人工器官、体内植入等材料，不论价格高低，均不需再报送医疗保险经办机构登记备案。
四、简化门诊慢性大病申报鉴定程序
（一）简化办理程序。简化门诊慢性大病办理程序，医疗保险经办机构不再统一组织查体鉴定，由门诊慢性大病定点医疗机构直接办理。
1.受理。门诊慢性大病申请由定点医疗机构医疗保险办公室（科）受理。在本人住院医院申报的，提供社保卡或身份证原件，由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》。在非本人住院医院申报的，提供社保卡或身份证原件、近期定点医院住院病历复印件（血友病、晚期恶性肿瘤、精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料），由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》。
2.审核鉴定。甲类病种随时办理，医疗待遇当月享受；乙类病种由定点医疗机构按月组织审核鉴定，审核通过的由定点医疗机构直接在医保结算系统设定确认，医疗待遇自审核通过后享受。审核未通过的，由定点医疗机构医疗保险办公室（科）告知申请人，并做好解释说明工作。
（二）取消医疗证统一发放。医疗保险经办机构不再统一制作发放《门诊慢性大病医疗证》。定点医疗机构可以自行制发《门诊慢性大病医疗证》，也可在本院门诊病历上加盖“门诊慢性大病”字样代替。医保医师不需在门诊病历上重复记载处方内容，仅需注明开方日期、处方量（天数）和开方医保医师姓名即可。对门诊慢性大病用药、检查等情况，医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统、智能监控系统进行审核。
（三）取消长处方备案手续。参保人员因出差、探亲等临时外出异地，门诊处方量超过一个月的，个人可向定点医疗机构提出申请，经定点医疗机构医疗保险办公室（科）审核后执行，不再到医疗保险经办机构备案。定点医疗机构医疗保险办公室（科）要定期汇总，于每月10日前将上月办理情况报医疗保险经办机构。
五、简化意外伤害住院备案程序
参保人员因意外伤害住院的，取消单位、社区盖章证明。备案时，参保人员只需将定点医疗机构相关科室填写的《泰安市基本医疗保险意外伤害住院备案表》、门诊病历等材料报送至入住定点医疗机构医疗保险办公室（科）。医疗机构医疗保险办公室（科）审核后，符合无第三方责任意外伤害住院条件的办理备案手续，上传患者住院信息。备案材料随月度结算材料一并报送医疗保险经办机构。有异议或责任不明的，定点医疗机构要通过电话、微信或医保结算系统推送等方式通知参保地医疗保险经办机构。相应医疗保险经办机构会同商业保险合作单位及时调查取证，调查核实后，要于2个工作日内反馈给定点医疗机构。
参保人员异地发生意外伤害住院的，可通过手机APP、传真、微信、电子邮件等方式向参保地医疗保险经办机构备案；也可携带门诊病历或入院通知单、《泰安市基本医疗保险意外伤害住院报销个人承诺书》等材料到参保地医疗保险经办机构备案。不再要求提供《泰安市基本医疗保险意外伤害住院备案表》和就医地经办机构、定点医疗机构盖章证明。参保居民意外伤害异地就医的，暂不实行联网结算，出院后回参保地医疗保险经办机构结算。
六、减少异地就医职工大病（大额）、居民大病等后续结算材料
职工大病（大额）、居民大病及特药报销等业务由多头报送改为“一窗受理”，提供“一站式”服务，实现“一站式”结算。参保人员异地联网结算后，需要报销职工大病（大额）、居民大病、公务员医疗补助等后续待遇的，仅需携带统筹结算单、发票及本人社保卡或银行卡就可到参保地医疗保险经办机构办理报销手续；在非联网医院住院的，按照本通知第二款零星报销结算程序要求，到参保地医疗保险经办机构服务窗口报送材料，基本医保、大额、大病费用一同受理结算。
七、减少职工生育保险待遇领取证明材料
充分利用信息化、信息共享手段，依托数据共享交换平台，实现与卫生计生部门数据共享，取消单位和个人在生育保险待遇领取结算过程中需提供的出生医学证明、生育服务手册等证明材料。在信息共享实现前，可采用委托单位审核的方式，由单位负责审核相关证明材料原件的真实性，单位和个人不再向经办机构提供证明材料原件。个人无法提供相关证件的，可以个人承诺的方式，签署承诺书（须本人签字），承诺相关材料的真实性并承担由此产生的法律责任，经办机构也要予以办理。
八、积极推行容缺后补机制
在办理非即时办理类服务项目时，在基本条件具备、主件齐全仅缺次要材料且符合法定条件的前提下，服务对象作出容缺受理书面承诺并留存身份证复印件后，医疗保险经办机构一次性告知可容缺的申报材料，先行受理，并进入材料审核、信息录入、前置审批等工作程序。待服务对象在承诺期内提交容缺材料后，经审查符合要求，医疗保险经办机构按规定给予办结，未能在承诺时限内补齐容缺材料的，不予办理。
九、有关要求
深化医疗保险“放管服”改革，推行“一站式”服务，是便民利民的重大举措。人力资源社会保障部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构、信息中心要提高政治站位，各负其责、各司其职，按通知要求，认真抓好贯彻落实。医疗保险经办机构要加强工作人员培训，做好宣传引导，强化调度督导，及时回应定点医疗机构咨询，确保工作有序推进；定点医疗机构要积极配合，认真组织实施。实施过程中要尽快进行系统改造，实现备案信息内部传递，避免患者多跑路。要强化宣传培训，准确掌握新旧流程异同点，把便民服务工作落到实处；信息中心要做好定点医疗机构推送程序、门诊慢性大病病种设定程序、经办机构审核程序等信息系统开发和社保卡鉴权设备安装、功能维护、使用培训等工作，为全面落实“放管服”改革提供技术支撑。
原医疗生育保险相关政策规定与本通知不一致的，按照本通知执行。
2018年9月3日
附件下载：
来源：泰安市人力资源和社会保障局
发布：2018-09-03