无锡市 关于进一步规范我市医保统筹基金使用管理有关事项的通知（试行）
锡医保服务〔2024〕4号
各市（县）医疗保障局，无锡市医疗保障基金管理中心，各相关定点医药机构：
为进一步规范我市医保统筹基金使用管理工作，提高医保基金使用效率，经研究，现就有关事项通知如下：
一、逐步建立药品分类支付范围动态调整机制
根据药品使用情况以及医保基金承受能力，建立我市医保药品使用情况监测及药品分类支付范围动态调整机制，明确将有医保限定支付范围、主要起辅助治疗作用、易不合理使用、费用偏高且增长异常的药品医保统筹基金支付范围设为二级及以上定点医疗机构，在其余定点医药机构发生的费用，医保统筹基金不予支付。按照上述原则，明确首批药品分类支付范围（见附件）。二级以下定点医疗机构及药店对使用个人账户支付上述药品的参保人，须在结算前提前告知，并负责做好解释沟通工作，因未提前告知造成的争议，由定点医药机构负责处理。
二、进一步规范药品医保支付标准
根据国家和省的有关规定，进一步规范我市医保药品支付标准。国家和省明确药品医保支付标准的，按规定执行；尚未制定医保支付标准的药品，参照省医保药品目录公布的省阳光采购平台集中采购上限价执行。同时探索建立中药饮片医保支付标准。
三、明确医药机构纳入职工医保门诊统筹管理有关要求
（一）自2024年4月28日起，零售药店、门诊部（所）申请纳入医保定点管理的，自纳入医保定点协议管理之日起满1年，且近1年内未受到医疗保障等部门行政处罚或医保协议中止处理的，可申请开通职工医保门诊统筹服务。
（二）已开通职工医保门诊统筹服务的定点零售药店、门诊部（所），可自愿申请退出职工医保门诊统筹服务。退出后重新申请开通门诊统筹服务的，需自申请退出门诊统筹服务之日起履行定点协议满1年，且近1年内未受到医疗保障等部门行政处罚或医保协议中止处理。
（三）符合《无锡市医疗保障局 无锡市卫生健康委员会 无锡市市场监督管理局关于明确我市定点医药机构申请医保定点有关执行口径的通知》的规定情形新纳入协议管理的定点医药机构，原有的职工医保门诊统筹服务可一并延续。
（四）未开通职工医保门诊统筹结算的定点医药机构，须在机构内醒目位置张贴告示，并负责做好参保人员的解释沟通工作。因未提前告知造成的争议，由定点医药机构负责处理。
四、本通知自2024年4月28日起执行。江阴市、宜兴市按照本通知执行。此前出台的政策与本通知不一致的，以本通知为准。执行期间如遇国家和省相关政策调整，从其规定。
无锡市医疗保障局
2024年4月26日
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来源：无锡市医疗保障局/医保中心
发布：2024-04-26