重庆市 关于居民医保基金实行统收统支管理有关事宜的通知

渝人社发〔2016〕125号

各区县（自治县）人力资源和社会保障局、财政局，市社会保险局，有关商业保险公司：

为落实《关于我市城乡居民合作医疗保险基金实行统收统支管理的通知》（渝人社发〔2016〕34号）精神，现将我市城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）基金实行统收统支管理有关事宜通知如下：

一、审计清算

（一）各区县（自治县）（以下简称区县）人力资源和社会保障局、财政局应委托会计师事务所等第三方中介机构对2015年12月31日止居民医保基金进行审计，在2016年8月底前将审计结果分别报市人力社保局和市财政局审定。

1．基金收支以各区县参保人员计算的当年度基金应收应支额为计算依据。

2．基金收入包括各级政府资助收入，民政、计生、残联资助的缴费收入，参保人员个人缴费收入，利息收入及其他收入等。

3．基金支出包括各区县按参保人员计算的医疗待遇、购买大病保险等全部基金支出额。

（二）根据审计结果，区县截止2015年12月31日的居民医保基金，有累计结余的，累计结余额作为结余指标留存区县；累计基金结余为赤字的，赤字部分由区县承担，并在统一上划市财政专户前全额到位。

（三）符合申请2015年度市级调剂金补助的区县，应在2016年7月底前提出申请，过期视为不需要调剂。对符合规定应享受的市级调剂金作为结余指标。

2015年末的滚存结余市级调剂金，按照2015年度各区县居民医保基金计划筹资总额（渝财社〔2015〕285号）与全市居民医保基金计划筹资总额的占比计算结余指标。

二、周转金核定

为确保居民医保待遇的及时支付，市社会保险局根据上年度居民医保基金支出实际发生情况，核定年度居民医保基金支付周转金，报经市人力社保局、市财政局审批后，由市财政专户划入区县财政专户和市支出户（2016年度各区县居民医保基金周转金核定情况见附件2）。

三、资金划转

四、大病保险

（一）清算考核。从2016年起，居民大病保险实行全市统收统支，由市级统一结算。商业保险公司按月赔付，年终统一计算净赔付率，平衡清算。各商业保险公司的净赔付率在统一计算标准基础上，按考核办法确定。考核办法由市社会保险局会同商业保险公司协商制定，并报市人力社保局和市财政局。

（二）商业保险公司账户开设。承办服务的商业保险公司经共同协商确定由一家商业保险公司统一支付居民大病保险待遇，其开设的居民大病保险支出户，用于归集各商业保险公司划转应赔付的居民大病医保资金和支付应赔付的居民大病医保待遇。其他公司的支出户予以注销。

（三）合同签订。市社会保险局分别与商业保险公司签订承办服务合同，并负责制定商业保险公司承办服务的业务操作规范、合署办公服务协议文本和管理制度，加强对合署办公室日常工作的管理、监督和考核等。各区县社会保险局与具体承办的商业保险公司签订合署办公服务协议，并负责对合署办公人员进行政策和操作培训，组织开展日常费用审核和监管，负责合署办公人员相关考核指标的考评等工作。

（四）监督管理。市、区县社会保险局应组织商业保险公司合署办公人员加强对居民医保费用的审核，对大病保险待遇的享受情况做到逐单审核。对发现参保人员跨本区县就医的医保费用存在违规或违约的情况，可向协议所在地的社会保险局书面提出复查请求。协议所在地的社会保险局在接到复查请求的15日内组织开展复查工作，提出请求的社会保险局可派人参与。复查情况由协议的社会保险局负责处理，并将处理结果反馈给提出请求的社会保险局，并报市社会保险局备案。

五、其他事宜

各区县在居民医保基金审计清算资金上划完成以前，2016年居民医保基金的所有收入和支出仍按照统收统支前原有政策和方式执行，资金清算上划完成后按照统收统支后政策执行。

附件：

1．居民医保基金统收统支管理具体案例

2．2016年度各区县居民医保基金周转金核定情况

重庆市人力资源和社会保障局

重庆市财政局

2016年6月21日

来源：重庆市人力资源和社会保障局
发布：2016-06-21