关于印发《嘉峪关市医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案》的通知
嘉医保发〔2024〕10号
局属各科室、市医疗保险服务中心、市医疗保险基金结算中心、各定点医药机构：
现将《嘉峪关市医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。对集中整治工作中遇到的相关问题，请及时与市医保局联系。
联 系 人：市医保局基金管理科 何德忠
联系电话： 6217607、13909476377
嘉峪关市医疗保障局
2024年 3月25 日
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嘉峪关市医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案
按照《甘肃省医疗保障局关于印发<医药领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案>的通知》（甘医保发〔2024〕24号）要求，为持续整治群众身边不正之风和医保领域腐败问题，纠治医保领域腐败突出问题，规范医疗保障秩序，维护医保基金安全，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，落实习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，紧密结合“三抓三促”行动，深入开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治，不断拓展医保领域腐败问题工作的广度和深度，全面覆盖，聚焦重点，集中突破，纠建并举，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。
二、组织领导
为加强本次集中整治工作的组织领导，成立由市医保局主要领导为组长，班子成员和处级干部为副组长，基金管理、医药服务管理和价格招标采购、待遇保障、规划财务和政策法规、医保中心等相关科室负责人为成员的领导小组，领导小组办公室设在局基金管理科，负责组织协调专项整治工作，督促指导我市开展全面排查和整改工作。
三、整治重点
（一）医保领域行政管理部门以权寻租的腐败问题
1.参加可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。
2.违规向药品企业、中介机构收取讲课费、顾问费、咨询费等费用；违规收受行政相对人及相关单位的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。
3.在项目招采、基本药物等目录的编制、医药公司生产或代理的药品耗材进入医保目录、招采价格确定、医学科研项目申请新药申报、新药临床试验以及新药生产批件申报等过程中，泄露应保守的工作秘密以谋取利益。
4.违规干预医药机构申报医保定点的审评和考核监督等事务，以及在医疗费用的审核和拨付等工作过程中谋取利益的问题。
5.对管理对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以谋取利益，利用行政执法权，吃、拿、卡、要等问题。
（二）涉及医保基金使用的腐败问题
1.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等主观故意行为中的腐败问题，特别是高值医用耗材、用后丢弃的一次性耗材、骨科植入后难核验耗材等耗材的串换问题。
2.公立医疗机构无正当理由不通过医药集中采购平台采购全部所需药品和高值医用耗材，线下采购金额过大频次过多，以及在高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等方面存在的腐败问题。
3.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等行为中的腐败问题。
4.虚计精神状况检测、血液透析、针灸、推拿等诊疗服务次数，篡改肿瘤患者基因检测结果，虚增收费项目等行为中的腐败问题。
5.定点医疗机构组织引导患者到院外自费购买药品、转嫁费用中的腐败问题；与医药企业开展不正当合作，篡改基因检测报告等为欺诈骗保提供便利的腐败问题。
四、整治范围及时间
（一）整治范围：市医保局全体工作人员及各定点医药机构
（二）整治时间：2024年3月至2024年12月
五、整治措施及实施步骤
（一）制定整治方案（2024年3月）。在加强与纪检监察机关和卫健、市场监管、公安部门的沟通协作基础上，围绕整治重点，结合工作实际制定我市有针对性，务实可行、便于操作的集中整治工作方案并召开动员大会，确保集中整治工作保质保量按期完成。
（二）开展自查自纠（2024年4月-7月）
按照《甘肃省医疗保障局关于印发<医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案>的通知》要求，结合《嘉峪关市医疗保障局印发嘉峪关市开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案的通知》，组织全局干部职工及定点医药机构开展自查自纠，主动查找问题，对发现的问题及风险隐患建立台账，制定问题整改及风险防控措施，完善相关制度机制，并指定专人落实专项治理信息报送工作，确保专项治理期间的重要情况、典型案件，以及移交司法机关的案件和可能引起社会舆情关注的重大医保基金案件得到及时掌握、精准研判。要组织各定点医药机构举一反三，深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改、新发问题及时整改。同时，要统筹经办力量，在充分运用智能审核系统的基础上，借助第三方技术优势，开展大数据分析，指导开展现场督查，督促定点医药机构查找问题漏洞，深挖问题根源，制定整改措施，确保自查自纠深入彻底，不走形式。医保部门要建立工作台账，及时汇总定点医药机构自查自纠情况，开展相关问题的处理，督促有关单位主动退回相关违规资金。
（三）组织抽查检查（2024年8月-10月）
紧盯整治重点，主动联合纪检监察机关、公安机关、卫健委机关，采取交叉互查、上下联查、部门协查等方式，持续开展巡查检查。统筹经办力量，加强日常巡查；借助第三方技术优势，开展飞行检查；运用智能监管系统，开展大数据分析，指导开展监督检查等，组织辖区内同类机构开展全面排查，进一步扩大检查覆盖面，辖区内定点医药机构对省级飞行检查、日常检查、病历审查、自查自纠发现的各类问题整改情况进行评估，对整改成效和各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看；对存在敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题的定点医药机构，要严肃追责问责、从严处理。现场检查时重点对飞行检查、日常巡查、自查自纠发现的各类问题整改情况进行抽查复查。对存在的敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题，从严处理，严肃追责。对发现的党员干部违纪违法问题线索按权限移交纪检监察机关。
（四）巩固整治成效（2024年11月-12月）
针对这次专项整治中发现的问题，从制度机制、责任落实、工作作风等方面找准“病灶”，要全面梳理、深入剖析、总结经验，通过完善政策、健全制度、优化流程等措施，堵塞监管漏洞，坚决消除“病灶”，并对群众反映、自查自纠、抽查复查发现的问题整改情况进行回头检视，严防问题“病灶”复发。
五、工作要求
（一）高度重视，加强组织领导。切实提高政治站位，统一思想认识，要把医保领域腐败问题集中整治作为贯彻落实中央纪委和省纪委三次全会精神及医药领域集中整治的重要措施，高度重视，严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医疗保障资金等违法行为。健全完善工作机制，细化工作举措，明确任务分工，压实工作责任，确保专项整治取得实效。
（二）强化协同，凝聚监管合力。充分发挥与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，开展联合执法，对发现的重大案件联合挂牌督办。要落实“行刑衔接”、“行纪衔接”工作机制，对涉嫌犯罪的案件线索及时以书面形式移送公安部门，并配合做好调查取证工作；对发现的违纪违法问题线索，主动移交本级纪检监察机关，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题。
（三）突出重点，加大整治力度。会同相关部门，通过此次集中整治工作严肃查处一批典型案件，特别是顶风违法违规案件，以典型案件为突破口，辐射查处半径，对查办的案件进行不间断复查、回访，对查实的违约、违规、违法行为依法依规严查重处。
（四）规范管理，加强信息报送。建立集中整治信息报送机制，指定专人落实信息报送工作，每月5日前报送上月集中整治进展情况和集中整治进展情况统计表；8月20日前报送阶段性工作总结，11月30前认真总结集中整治做法、经验、成效和查处的典型案例，形成集中整治报告。
附件：嘉峪关市医疗保障局开展医保领域腐败问题集中整治领导小组
按照《关于印发嘉峪关市开展医药领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案的通知》要求，成立嘉峪关市医疗保障局开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治行动领导 小组，研究解决工作中的重大问题。
组 长：
胡李刚 党组书记、局长
副组长：
王建勋 党组成员、副局长
李林平 党组成员、副局长
方贵文 三级调研员
何志虎 三级调研员
张玉丽 医保中心主任
成 员：
闫 丽 基金管理科科长
程红军 规划财务和政策法规科科长、四级调研员
崔 娟 医药服务管理和价格招标采购科负责人
王 薇 待遇保障科科长
赵 伟 结算中心副主任
领导小组办公室设在基金管理科，主任由闫丽同志担任，负责组织协调集中整治工作。
抄送：市纪委监委派驻市卫生健康委纪检监察组。
嘉峪关市医疗保障局办公室
2024年3月25日印发
来源： 嘉峪关市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-25