亳州市医疗保障信用管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为推进全市医疗保障信用建设，规范医疗保障信用主体行为，有效激励守信、惩戒失信行为，维护医疗保障基金安全，根据《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设 构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《亳州市人民政府关于印发亳州市建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设实施方案的通知》（亳政秘〔2017〕257号）和医疗保障相关法律法规等规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于全市医疗保障领域信用主体信息的采集、承诺、认定、评价、共享、发布、奖惩、修复等。

医疗保障信用主体是指定点医药机构、医保医（药）师、参保人员及医疗救助对象（以下简称“参保人员”）。

医疗保障信用是指定点医药机构、医保医（药）师应按照医疗保障法律法规、政策及协议约定履行权利和义务，诚信经营；参保人员应遵守医疗保障法律法规、政策和制度，诚信就医购药，杜绝欺诈骗保、危害基金安全的行为。

第三条 医疗保障信用管理应当遵循客观公正、公开透明、动态调整、鼓励修复的原则，不得侵犯国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第四条 市医疗保障部门负责统筹全市医疗保障信用管理工作，建立健全全市医疗保障信用管理档案，公开信用主体信用信息，指导和监督县区医疗保障信用管理工作。市、县区医疗保障部门，负责职责范围内医疗保障信用管理工作。

县区医疗保障部门根据全市统一部署和要求，协同做好职责范围内的医疗保障信用档案，完善定点医药机构信息报告制度，加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用，对发现问题依法依规处理。及时向市医疗保障部门报送相关信用信息，由市医疗保障部门统一录入市公共信用信息共享服务平台。

第五条 市、县区社会信用主管部门负责医疗保障信用体系建设的业务指导、综合协调和监督管理。市信用管理部门以统一社会信用代码或身份证号码为标识建立社会信用主体的信用档案。

第二章 信用采集和信息承诺

第六条 医疗保障信用信息由医疗保障信用主体的基础信息、正面信息和负面信息构成。

第七条 医疗保障信用主体的基础信息包括以下内容：

（一）定点医药机构的单位名称、统一社会信用代码、注册地址、单位性质、法人信息等信息；

（二）医保医（药）师的姓名、身份证号码、医（药）师证件号、执业类别、执业范围、注册地点、职称、任职科室及医保医（药）师处方权的有效日期等信息；

（三）参保人员的姓名、性别、年龄、身份证号码、社会保障卡号码、家庭住址及工作单位等信息；

（四）应当记入信用档案的其他基础信息。

第八条 医疗保障信用主体的正面信息包括以下内容：

（一）各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的荣誉主体；

（二）主动举报涉嫌欺诈骗保行为并经医疗保障部门立案调查的；

（三）应当记入信用档案的其他正面信息。

第九条 医疗保障信用承诺，是指信用主体应知晓医疗保障相关法律、法规、规定和协议，并以规范形式向社会作出公开承诺，自我约束、诚信合规，违法失信后将按承诺接受约束和惩戒。信用承诺将纳入信用主体的信用档案，通过“信用亳州”网站等渠道公示，接受社会监督。

第十条 信用承诺主要内容包括：

（一）信用主体遵守国家和地方医疗保障相关法律、法规、规章和协议规定；

（二）发生违反前款规定之失信行为，依照相关条款给予约束和惩戒，并依法承担相应责任；

（三）自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；

（四）承诺内容向社会公开。

第三章 行为认定与信用评价

第十一条 医疗保障信用主体的负面信息根据失信行为轻重程度分为一般失信信息和严重失信信息。

第十二条 医疗保障信用主体有下列行为之一且尚未造成严重后果或重大影响的，应当作为一般失信信息，记入其信用档案：

（一）定点医药机构及医保医（药）师

1.未认真核验住院参保人员社会保障卡等凭证，人证不符的；

2.采取降低起付标准、减免个人自付费用等不正当手段诱导参保人员住院治疗的；

3.为参保人员提供超出执业登记范围诊疗，并纳入医疗保障基金结算的；

4.将本院科室承包、出租给个人或其他医疗机构，以本医疗机构名义开展诊疗活动，并纳入医疗保障基金结算的；

5.向医疗保障部门及医保经办机构报告监管所需信息不真实的；

6.其他违反医疗保障法律法规、政策及协议约定的行为。

（二）参保人员

1.出借本人社会保障卡等凭证给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的；

2.患有轻症疾病频繁住院或被检查到多次挂床住院的；

（三）国家、省市法规规定的其他一般失信行为。

第十三条 医疗保障信用主体有下列行为之一，骗取医疗保障基金数额较大或造成严重后果、重大影响的，应当作为严重失信信息，记入其信用档案：

（一）定点医药机构及医保医（药）师

1.通过虚构医药服务，伪造医疗文书、票据或凭证等方式骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等骗取医疗保障基金的；

3.将应由个人负担的医药费用纳入医疗保障基金支付范围的，串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

4.为非定点医药机构、暂停协议医药机构提供医疗保障基金结算的；

5.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

6.拒绝、阻挠或不配合医疗保障监督检查的；

7.其他造成严重后果或重大影响的行为。

（二）参保人员

1.参保人员发生不应由医疗保障基金支付的医疗费用，通过提供虚假书面承诺骗取医疗保障基金的；

2.伪造社会保障卡等凭证或就医病历、医疗费用票据等骗取医疗保障基金的；

3.将社会保障卡等凭证转借他人就医或持他人社会保障卡等凭证冒名就医骗取医疗保障基金的；

4.转卖或出卖由医疗保障基金支付的药品耗材等牟取利益的；

5.其他造成严重后果或重大影响的行为。

第十四条 市、县区医疗保障部门在监督检查、经办服务、举报查办等过程中，发现医疗保障信用主体存在本办法规定失信行为的，应根据其基本信息、认定失信行为的事实依据和对社会的影响，初步确定失信名单。

被检查医疗保障信用主体应主动配合，按要求提供所需资料，不得拒绝检查、虚报、谎报和瞒报。

第十五条 市、县区医疗保障部门初步确定医疗保障信用主体存在失信行为的，应以书面形式告知相关主体。

医疗保障信用主体对其失信行为有异议的，在接到书面通知后，应当在15日内向告知的医疗保障部门提交异议申请，医疗保障部门收到书面申请后，在7个工作日内对其失信行为认定情况进行复核。

医疗保障信用主体对失信行为无异议，或提出的异议陈述和申辩意见不予采纳的，县区医疗保障部门应将失信人员相关信息报市医疗保障部门，由市医疗保障部门统一记入诚信档案。

第十六条 市级医疗保障行政部门组织制定各类信用主体的评价办法，明确信用主体评价的指标体系或行为规范、评分标准、信用等级等内容，并根据涉及金额、案件来源、社会影响等因素确定权重系数加以调节。

第十七条 医疗保障部门按照各类信用主体信用信息归集情况及评价办法分别开展评价，探索建立科学、有效的信用评价体系，其中机构类信用主体以积分制评价为主，人员类信用主体以失信行为记分制评价为主。

第十八条 对以积分制评价为主的机构类信用主体，结合主体自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等设置一级指标、二级指标和三级指标及相应分值，形成统一、分类的信用评价标准，建立信用评价模型，围绕协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理和社会信用等方面开展综合评价。

第十九条 信用等级评定每年一次，以自然年度为评价周期，信用等级评定工作在次年2月10日前完成。

第二十条 对人员类信用主体实行记分制管理，对相关人员在提供医疗保障服务或享受医疗保险待遇中发生的违规行为根据记分标准予以核定和评价。记分在一个自然年度内累加计算，每年度末记分清零。

第二十一条 机构类信用主体信用评价结果进行公示，公示期为5个工作日。

第四章 信息发布和信用共享

第二十二条 市、县区医疗保障部门安排专人负责信用信息的归集、上报、发布工作。

每月5日前，县区医疗保障部门将医疗保障信用信息情况统计后报市医疗保障部门备案，并对其真实性、完整性和及时性负责。

市医疗保障局每月收集各县区上报的信用信息，每季度初完成上季度红黑名单审核，同时在7个工作日内推送到市公共信用信息共享服务平台，市信用管理部门负责在“信用亳州”网站统一披露。

第二十三条 医疗保障部门积极参与社会信用体系建设，加强与市发改委、市公安局、市市场监管局、市税务局、市人社局、市卫健委、市银保监局等部门的联系，推进建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第五章 守信激励和失信惩戒

第二十四条 医疗保障信用主体违反医疗保障法律法规、政策受到处罚的，应当在作出处罚决定后纳入失信管理。

第二十五条 医疗保障部门建立医疗保障信用红黑名单，将有医疗保障正面信息的主体纳入红名单；有医疗保障严重失信行为，被解除医保服务协议或移送司法机关处理的主体纳入黑名单。

第二十六条 医疗保障部门认定红黑名单要应用公共信用信息系统进行交叉比对，如有异议要进行核实处理，如黑名单主体之前已被列入红名单，应将其从相应红名单中删除，医疗保障信用红名单有效期内被有关部门列入黑名单的，应退出红名单。

第二十七条 医疗保障信用主体失信信息自医疗保障部门认定失信等级之日起生效，一般失信信息有效期1年；严重失信信息有效期3年。

红黑名单信息自医疗保障部门确认之日起生效，红名单信息有效期1年，黑名单信息有效期与严重失信信息有效期一致。

第二十八条 鼓励公民、法人或其他组织对医疗保障信用主体失信行为举报，提供相关线索，经查证属实的，按照市医疗保障局、财政局印发《亳州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》规定给予举报人奖励。

第二十九条 对列入医疗保障红名单的信息主体，医疗保障部门可给予以下激励：

（一）在市医疗保障网站和“信用亳州”等网站进行公示推介；

（二）建立“绿色通道”，申请办理医疗保障业务时给予优先办理；

（三）作为医疗保障部门评先评优的重要依据。

第三十条 对存在医疗保障负面信息的信息主体（一般失信行为），医疗保障部门根据失信严重程度，可给予以下惩戒：

（一）提示约谈、警示约谈，要求限期整改；

（二）作为日常监督检查或抽查的重点，提高抽查频次；

（三）通报批评，开展信用承诺并公示；

（四）法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

第三十一条 对列入医疗保障黑名单的信息主体（严重失信行为并造成恶劣影响），医疗保障部门可给予以下惩戒：

（一）列为重点监控和监督检查对象；

（二）向社会公开失信信息；

（三）不予结算相关医保医（药）师的医保费用；

（四）调整相关参保人的医保结算方式，暂停其联网结算待遇；对骗取待遇处罚未执行到位的，失信期间应报销的医疗费用待处罚执行到位后再予以支付;

（五）解除定点医药机构的医保服务协议，被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点；

（六）向市发改委、市公安局、市市场监管局、市税务局、市人社局、市卫健委、市银保监局等部门通报定点医药机构的失信行为。

（七）法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

第六章 异议处理及信用修复

第三十二条 医疗保障信用主体对黑名单发布有异议的，可以向市医疗保障局提出异议信息书面申请，并提交相应证据。

第三十三条 市医疗保障局收到异议申请后应在10个工作日内完成审核工作。

异议信息经核实确实有误的，应当及时予以更正发布，并在原发布和提供范围内予以公示；异议信息核实无误的，维持原信息，并向信用主体提交书面反馈意见。

第三十四条 申诉处理期间，不影响失信行为的记录公示与处理。

第三十五条 医疗保障信用主体在失信信息使用期限内符合下列条件的，可按照一定程序实施信用修复：

（一）非因主观原因故意发生一般失信行为的，已整改到位且在整改期间未发生失信行为，公示期超过3个月的，经申请可取消公示但数据库内予以保留记录，保留记录时间同有效期；

（二）已按规定全面履行义务或完成整改，严重失信行为的不良社会影响已基本消除，且在其后6个月内再未发生失信行为的，可在公示有效期内备注整改结果；

（三）有认可的其他重大悔改表现，并已采取有效措施防止再次发生严重失信行为的，建立信用管理制度并承诺不再失信。

第三十六条 失信主体向医疗保障部门提出信用修复申请后，医疗保障部门应在规定期限内提出书面信用修复意见，并将书面信用修复信息报送至市信用管理部门，市信用管理部门应及时采用修复后的信用信息。信用修复后，原始失信信息应当转为档案保存。

第七章 附则

第三十七条 本办法所称医疗保障基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。大病保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险以及其他医疗保障资金的失信管理，参照本办法执行。

第三十八条 本办法由市医疗保障局、市信用管理部门负责解释。

来源：亳州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-02-17