关于印发《徐州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法》的通知

徐医保办发〔2024〕4号

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，市局各处室、市医保中心、市医保监管中心，各有关单位：

为贯彻《关于印发〈江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）〉的通知》（苏医保办发〔2023〕26号），经研究制定了《徐州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法》，现予印发，请认真执行。

徐州市医疗保障局办公室

2024年2月6日

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徐州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法

第一条 适用范围。本办法适用的医疗保障定点医疗机构包括与徐州市（县、区）医保经办机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第二条 评价内容与指标。本办法所称对医疗保障定点医疗机构的基金使用绩效综合评价，是指对定点医疗机构医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务提升等情况进行综合评价。

评价指标体系及评分标准由市医疗保障经办机构会同相关部门共同制定（见附件一、附件二）。指标体系根据年度工作进行动态调整，每年5月底前形成年度评价指标体系，并向定点医疗机构公开。

第三条 评价周期。按年度开展绩效综合评价，评价年度为上一年1月1日至12月31日。

第四条 评价方式。定点医疗机构绩效综合评价实行城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、职工大病保险、居民大病保险、医疗救助以及医疗保障部门管理的其他医疗保障基金“一体化”评价。绩效综合评价按照全市统一的指标体系、操作办法和工作流程，采用定点医疗机构自评申报与医保部门初审、复审相结合的形式开展。

第五条 组织实施。按照统一组织、属地管理、分类评价的基本原则，市级医保部门成立市绩效综合评价工作领导小组和专项工作小组统一在全市范围内组织推进，各县（市、区）成立区域专项工作小组按要求做好相关工作。市工作领导小组组长：市医疗保障局局长，小组成员：市医疗保障局领导班子成员，市局待遇保障和医药服务处、医药价格和招标采购处、基金监督处、业务和信息管理处负责人。市专项工作小组组长：市医保中心负责人，小组成员：市医保中心领导班子成员，各科室负责人。市专项工作小组制定年度绩效综合评价实施方案，报市工作领导小组同意后，启动全市范围内定点医疗机构绩效综合评价工作。工作程序及时间安排如下：

（一）定点医疗机构自评申报。定点医疗机构按照评价指标体系和评分标准，在“医保综合服务管理平台”提交需由定点医疗机构提供的基础材料，完成评价年度医保基金使用绩效情况的分析评估，将自评结果报送属地专项工作小组，原则上1月份完成。

（二）属地专项工作小组审核。属地专项工作小组通过全省统一的医保信息平台、日常管理台账等渠道采集各定点医疗机构相关数据，将各定点医疗机构自评结果进行大数据比对，必要时组织现场抽查，对属地定点医疗机构自评得分进行审核，形成属地定点医疗机构年度绩效综合评价初审结果，并反馈属地定点医疗机构，接受定点医疗机构申诉反馈。原则上每年2月份完成对定点医疗机构上一年度的绩效综合评价结果汇总。

（三）领导小组确认评价结果。市专项工作小组根据评价结果和相关材料，通过专家论证等形式进行复核复审，形成最终评价结果提交市绩效综合评价工作领导小组审定。评价结果反馈定点医疗机构，并及时以适当形式向社会公布，同时报送省局。原则上3月底前确认评价结果、对外公示，并在年终清算过程中落实激励约束举措。绩效综合评价结果全市互认。

第六条 结果运用。

要将绩效综合评价结果与定点医疗机构预留质量保证金分配、医保服务协议续签、信用等级评定等挂钩。要根据绩效综合评价结果，全额统筹分配所有定点医疗机构预留的质量保证金。绩效综合评价结果和资金分配方案经市绩效综合评价工作领导小组审定后在一定范围内公示，公示无异议后在年度清算中落实。

（一）质量保证金分配办法。

1.计算各定点医疗机构绩效评价水平指数。

根据某定点医疗机构年度绩效评价得分和同级别定点医疗机构年度绩效评价平均分计算其绩效评价水平指数。即：

某定点医疗机构绩效评价水平指数=该定点医疗机构年度绩效评价得分/定点医疗机构年度绩效评价平均分。

定点医疗机构年度绩效评价平均分=Σ参与评价的各定点医疗机构年度绩效评价得分/参与评价的定点医疗机构数量。

2.分档计算定点医疗机构可获得质量保证金

（1）绩效评价水平指数低于0.98的定点医疗机构

该定点医疗机构可获得质量保证金=该定点医疗机构绩效评价水平指数×该定点医疗机构预留质量保证金

未予以拨付部分质量保证金作为质量保证奖励金，用于统筹奖励绩效评价水平指数高于1.02的定点医疗机构。

（2）绩效评价水平指数在0.98至1.02之间的定点医疗机构

该定点医疗机构可获得质量保证金=该定点医疗机构预留质量保证金。

（3）绩效评价水平指数高于1.02的定点医疗机构

某定点医疗机构可获得质量保证金=该定点医疗机构预留质量保证金+分配的质量保证奖励金

分配的质量保证奖励金=待分配质量保证奖励金总额×该定点医疗机构质量保证金待分配系数÷Σ可获得质量保证奖励金的各定点医疗机构质量保证金待分配系数

该定点医疗机构质量保证金待分配系数=该定点医疗机构年度预留质量保证金×该定点医疗机构绩效评价水平指数。

（二）医保协议续签挂钩办法。绩效综合评价得分70分以下（不含70分），暂停医保协议3个月并公示，责令限期整改。绩效综合评价得分60分以下（不含60分）的单位，全额扣除质量保证金，解除医保协议并公示。

（三）提前解除协议返还办法。评价年度满前，医疗机构提前自主申请解除协议的，全额返还当年累计预留的质量保证金。

第七条 落实要求。

（一）加强组织领导。各有关部门、定点医疗机构要进一步统一思想，充分认识开展基金使用绩效综合评价的重要性和复杂性，加强组织领导，压实工作责任，全面落实统一要求，2023年起按照属地管理原则，各地按本办法组织实施定点医疗机构医疗保障资金使用绩效综合评价工作。

（二）强化日常管理。各地建立健全各项基础工作台账，强化日常管理数据和检查数据归集。及时调整定点医疗机构医疗保障服务协议内容，定期发布相关指标落实情况通报，促进定点医疗机构加强内控管理。对绩效综合评价中发现的问题，要指导督促医疗机构及时采取措施整改落实到位。

（三）夯实数据基础。充分发挥全省统一医保信息平台作用，尽可能从平台采集使用相关数据。对定点医疗机构制度建设、服务质量、政策执行等需要现场核实的指标开展线下评价时，扣分项要及时固化相关证据材料。指导督促定点医疗机构按要求提供年度绩效自评申报各项数据及材料，确保数据真实准确。

（四）推动结果共享。加强与相关部门协调联动，建立绩效综合评价信息和结果部门共享机制，将绩效综合评价结果推送至相关部门，探索作为定点医疗机构重大改革试点、高质量发展评价的依据和参考，不断拓展绩效综合评价结果应用范围。鼓励定点医疗机构将医疗保障部门绩效综合评价结果列入内部评先评优内容。

（五）严肃工作纪律。全程主动接受定点医疗机构和纪检监察等部门的监督，保证评价过程和评价结果的公开透明。坚持科学评价，注意方式方法，综合评价和专项评价应同时部署，同步推进，一次完成，避免增加定点医疗机构负担。要加强宣传引导，加强对评价办法的解读，为定点医疗机构健康发展营造良好舆论环境。

第八条 本办法自印发之日起执行。原制定的定点医疗机构年度考核同步调整至绩效综合评价，不再重复开展考核。

来源：徐州市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-06