徐州市 关于禁止利用享受门诊统筹待遇的机会骗取医保基金的通告

徐州市自医保制度实施以来，陆续推出了门诊特殊疾病待遇、门诊慢性病待遇、门诊统筹待遇、双通道药品待遇、个人账户家庭共济使用等政策，门诊统筹待遇作为住院待遇的一个有益补充越来越被广大参保群众所接受，有效缓解了看病难、看病贵的矛盾。为防止机构利用门诊待遇套取医保基金，个人非法售卖收购药品造成基金损失，徐州市医疗保障局、徐州市公安局特此通告：

定点医药机构应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；不得为参保人利用其享受门诊统筹待遇的机会转卖药品提供便利；不得诱导、协助他人冒名或者虚假就诊、购药；不得为参保人提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据；不得虚构医药服务项目等。如医保部门发现上述行为，将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，给予罚款、暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务、解除服务协议等处理；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

参保人应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示凭证接受查验，应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；不得利用享受门诊统筹待遇转卖药品非法获利。如医保部门发现上述行为，将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，责令退回医保基金，实施暂停医疗费用联网结算、行政罚款等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

严禁机构与个人非法收购、销售药品。按照《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保手段购买药品，进而非法收购、销售的，将按照刑法第二百六十六条，以诈骗罪定罪处罚。

医保基金是广大人民群众的“看病钱、救命钱”，关系到每一位参保人员的切身利益，医保基金神圣不容侵犯。社会各界对于发现利用享受门诊统筹待遇的机会骗取医保基金的行为，可通过徐州市打击欺诈骗保投诉举报电话12393及拨打110报警电话等渠道向医保部门、公安部门进行举报，一经查实，徐州市医疗保障局将按照相关举报奖励办法给予奖励。

徐州市医疗保障局

徐州市公安局

2024年2月2日

来源：徐州市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-02