关于印发《绍兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算经办规程》的通知
绍市医保〔2021〕20号
各县（市）医疗保障局，市局各分局，各市级公立医院：
现将《绍兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算经办规程》印发给你们，请遵照执行。
绍兴市医疗保障局
2021年4月16日
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绍兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算经办规程
为规范绍兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算,依据《浙江省基本医疗保险住院费用 DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)和《绍兴市基本医疗保险住院费用实施总额预算下按DRGs点数付费暂行办法操作细则》（绍市医保[2019]55号）文件精神,制定本规程。
第一条 在绍兴市开展住院医疗服务的定点医疗机构医保参保人员发生的所有住院医疗费用，实施总额预算下按DRGs点数付费。
第二条 跨省异地及省内异地参保人员在就医地定点医疗机构发生的住院医疗费用，参与就医地定点医疗机构DRGs点数、点值计算，但其每月结算清算模式仍采用原模式，即先按项目付费，后续在月度预付、年度清算时根据DRGs点数计算结果进行拨付调整。市内异地参保人员与本地参保人员按DRGs点数实行月度预付、年度清算。
第三条 定点医疗机构应尽力为医保参保人员提供住院结算服务，且该住院医疗费用纳入就医地总额预算下按DRGs点数付费。涉及按住院待遇补报销医疗费用，实施首年暂不纳入DRGs点数付费。
第四条 各地医保经办机构分别核算职工医保统筹基金和城乡居民医保基金的住院医疗费用总额预算、总额决算、点值、月预付额、年度清算额。
第五条 每年2月20日前，由各地医保经办机构业务人员在DRG结算系统录入本地本年度住院医保基金预算总额，经复审、审批后启用。
第六条 每年2月10日前，由市级医保经办机构委托的第三方（以下简称第三方）在DRG结算系统中依据定点医疗机构的住院医疗费用历史数据计算各定点医疗机构的差异系数、每病组的基准点数，并在DRG结算系统中公示，供定点医疗机构查询。定点医疗机构查看后有异议的，于5个工作日内反馈至各地医保经办机构，经办机构确认需调整的于5个工作日内反馈至第三方调整。
第七条 定点医疗机构按要求做好日对账工作，并确保在每月10日前完成本医疗机构上月所有住院医疗费用日对账工作，确保与医保经办机构住院结算数据一致。
第八条 定点医疗机构通过接口在每月（下称预付月）15 日(含)之前完成上月全部职工、城乡居民参保人员(含跨省、省内、市内、本地)在本院住院的病案信息、结算数据、费用明细的上传工作，包括自费结算费用的相关数据上传。如期上传的，纳入月度预付；逾期未上传的，对应的费用将累积到年度清算时一并结算，并按DRGs考核办法扣减相应考核分。
第九条 数据上报完成后，定点医疗机构在DRG结算系统中可实时核查本医疗机构住院病案上传数量、病案数据与结算数据匹配情况。如需修改上传数据的，在预付月15日(含)之前通过接口冲销修正后再上传更新，逾期不予修改。
第十条 第三方于预付月18日(含)之前完成对上月全部应结算病例疾病分组和DRGs点数测算，并向各地医保经办机构提交月度分组结果。经核查确认后，各地医保经办机构将月度分组结果通过DRG结算系统向本地各定点医疗机构公示。
第十一条 预付月月初，第三方在DRG结算系统中依据各地住院医保基金预算总额和上年度同月本地住院医保基金支出占上年度本统筹住院医保基金总支出比例计算月度住院医保基金预算支出总额，若该月度住院医保基金支出预算额大于月度住院按项目直接结算的医保基金总额，该月度住院医保基金预算总额调整为住院按项目直接结算的医保基金总额；其中在年度预算总额确定前，以按项目直接结算的医保基金总额作为月度预算总额。各地医保经办机构于预付月18日前完成月度住院医保基金预算总额的复核、审批工作并启用。
第十二条 第三方于预付月20日前计算完成定点医疗机构月度支付额(取小数点后两位)，并在DRG结算系统中公示，供定点医疗机构查询本院月度预付结算情况。
第十三条 各地医保经办机构对第三方计算完成的定点医疗机构月度支付额审核，审核确认无误后，经DRG结算系统将定点医疗机构月度支付额的95%(取小数点后两位)同步至智慧医保信息系统；剩余定点医疗机构月度支付额部分纳入DRGs年度清算。
第十四条 由月结算业务人员生成定点医疗机构住院医疗费用DRGs月度预付拨付表，经复核、审批后，于预付月月底前发财务拨付。
第十五条 在分组公示后，定点医疗机构可通过DRG结算系统查看病例分组情况，对无法入组、费用过高等病例可在预付月月底通过该结算系统特病单议模块反馈申请特病单议。每家定点医疗机构提出特病单议病例数量原则上不超过当年(自然年度)总结算人次的5%。对未提出异议的病例，月度预付、年度清算按分组公示结果结算。
第十六条 第三方于预付月次月10日前完成对定点医疗机构提出的特病单议进行初审。初审结果分受理、驳回并注明审核结果及原因，其中受理病例进入特病单议复审。
第十七条 定点医疗机构可在DRG结算系统中查看被驳回的特病单议病例，对驳回的病例仍有异议的，在驳回后7个工作日内，可再次提出特病单议申请，该异议病例进入特病单议复审，逾期不反馈视作默认特病单议初审结果。月度预付、年度清算依据公示的分组结果结算。
第十八条 市级医保经办机构依据特病单议初审结果进行不定期复审，通过组织专家召开评审会集中审议，最终确定特病单议调整点数。
第十九条 市级经办机构根据异议病例数量、病例MDC组、申请医院、异议焦点等情况，确定专家评审会所需专家数量、类别等，分专业从本地DRGs专家库中抽取评审专家，组建特病单议专家评审小组。
第二十条 特病单议评审会议由市级经办机构主持，采用集体讨论和分组评审的形式开展评审工作，第三方协助专家开展评审工作。评审意见不一致时，提交评审小组集体讨论，集体表决以多数意见为准。评审结束后，所有专家书面签字确认评审结果，并形成评审会议纪要存档。
第二十一条 专家评审小组对特病单议病例评审决策的结果为最终处理结论，在专家评审后10个工作日内，由各地医保经办机构确认后交至第三方调整月分组及相应点数，并通过DRG结算系统反馈至定点医疗机构。调整点数在年度清算中一并追加处理。
第二十二条 在定点医疗机构数据上传后，第三方于每月20日前依据医保智能监控审核系统完成DRGs违规初审，初审结果在DRG结算系统中公示，定点医疗机构在公示后10个工作日内反馈。各地医保经办机构在接收到反馈后进行复核，确认违规后再次进行公示。各地医保经办机构将确定违规类型，违规的点数调整经复核及审批后纳入年度清算。
第二十三条 定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%。检查结果完成后，检查结果需检查人员签字确认。各地医保经办机构以交叉检查结果为依据调整违规点数，经复核、审批后，将违规调整点数纳入年度清算。
第二十四条 年度清算前，各定点医疗机构按月度预付工作要求及时上传住院医疗费用结算数据、病案数据及费用明细，补传数据上传最迟不超过次年1月15日，逾期不上传的住院医疗费用不纳入年度DRGs清算且后续不再追溯。定点医疗机构对公示的上年住院医疗费用分组结果进行反馈，反馈最迟不晚于次年2月20日，逾期视作默认公示分组结果。
第二十五条 年度清算前，各地医保经办机构于1月18日前完成月度延迟上传的DRG分组及分组公示；在2月底前完成上年全部分组异议病例的特病单议评审工作，并调整点数。在3月20日前按总额预算方案确定年度纳入住院医疗费用DRGs的年度决算总额，确定年度住院医疗费用DRGs点数和点值并在DRG结算系统中公示，并完成定点医疗机构DRGs监管考核。
第二十六条 依据住院医疗费用DRGs的年度决算总额、各定点医疗机构住院医疗费用DRGs点数、差异系数、每病组点值、审核或稽核违规点数、特病单议调整点数、异地参保人员医保结算数据、手工报销结算数据、考核结果等计算各定点医疗机构住院医疗费用年度DRGs清算总额。各定点医疗机构住院医疗费用年度DRGs清算总额在3月底前完成计算并在DRG结算系统中公示，4月初经业务经办人员确认后同步至智慧医保结算信息系统，生成年度清算表经初审、复审、审批后报财务支付。
第二十七条 本规程与我市的DRGs点数付费法同步实施。待市级统筹等新政策实施，经办规程中的总额预算、决算、各地等依据新文件同步调整。
来源：绍兴市医疗保障局/医保中心
发布：2021-04-16