关于印发《绍兴市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法（试行）》的通知
绍市医保〔2021〕17号
各区、县（市）医疗保障局（分局）、财政局、卫生健康局，有关单位：
现将《绍兴市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
绍兴市医疗保障局
绍兴市财政局
绍兴市卫生健康委员会
2021年4月8日
----------------------------------------
绍兴市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法（试行）
根据《绍兴市医疗保障局绍兴市财政局绍兴市卫生健康委员会关于印发<绍兴市基本医疗保险住院费用实施总额预算下按DRGs点数付费暂行办法操作细则>的通知》（绍市医保[2019]55号）和省局相关文件规定，结合绍兴市实际，制订本办法。
一、适用人群
绍兴市内及市外基本医疗保险参保人员在全市定点医疗机构发生的长期、慢性疾病住院医疗费用的结算适用于本办法。参保人员基本医疗保险待遇不受此办法影响。
二、纳入范围
在一个医保结算年度内，参保人员在同一家定点医疗机构单次连续住院时间超过60天（不含）或者在二级及以下定点医疗机构年度累计住院时间超过 90 天（含）、出院主要诊断符合纳入床日DRG病组管理标准的病例。首批实施的主要包括精神类、慢性病及康复类住院疾病。
纳入精神类床日DRG病组管理的标准为：在精神专科医院或其他类别医院设置有精神类专科病区住院治疗的，满足精神类床日DRG病组诊断标准的病例（标准详见附件1）。
纳入慢性病及康复类床日DRG病组管理的标准为：在医保定点医疗机构住院治疗的，满足慢性病及康复类床日DRG病组诊断标准的病例（标准详见附件2）。
三、费用范围
按床日付费的标准包含参保人员在定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关的全部医疗费用（参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效出院标准，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用）。
四、付费标准
分级分类确定平均床日限额标准。按照不同疾病、不同医院级别，以历史费用为基础，综合考虑医保基金收入预算、重大政策调整、疾病诊治特点以及省内其他地市标准，确定我市平均床日限额标准。平均床日限额标准实行动态调整，并向社会公布。每次调整执行时间不少于1年。绍兴市首批按床日付费疾病及平均床日限额标准见详见附件3。
（一）定点医疗机构纳入床日付费管理的实际平均床日费用低于平均床日限额85%(含)的，按实际平均床日费用作为床日付费标准；
（二）实际平均床日费用在平均床日限额85%—100%(含)的，按实际平均床日费用加上与平均床日限额差额部分的60%作为床日付费标准；
（三）实际平均床日费用超过平均床日限额的，按平均床日限额作为床日付费标准。
五、结算流程
（一）DRG结算平台接收到定点医疗机构上传病案信息之后自动进行床日入组结算规则校验，自动筛选出符合床日结算规则的病例并通过DRG结算公示系统向各定点医疗机构公示。
（二）在费用发生的次月15日(含)前，各定点医疗机构必须在DRG结算公示系统对筛选出的本结算周期内符合床日结算规则的病例进行审核。可申请退出床日结算，退出床日结算的病例数量原则上不得超过床日付费总病例数量的5%。
（三）各定点医疗机构退出床日结算的病例需在DRG结算公示系统特病单议模块提交相关退出申请，后续将按照特病单议业务流程处理，审核通过对应病例的调整点数在年度清算中拨付。
（四）未申请退出床日结算的病例纳入按床日付费，将按照规定的床日点数计算办法折算成点数进行结算。同一住院过程病例不得拆分为DRGs结算和床日付费结算。
（五）病例分组及结算结果通过DRG结算公示系统向各定点医院进行公示。
六、本办法实施时间与绍市医保[2019]55号文件同步。
附件：
1.精神类床日DRG病组诊断标准
2.慢性病及康复类床日DRG病组诊断标准
3.绍兴市首批按床日付费疾病及平均床日限额标准
附件下载：
来源：绍兴市医疗保障局/医保中心
发布：2021-04-08