衡阳市 关于做好2022年度工伤保险服务协议机构申报工作的通知
衡阳市各医疗、康复和辅助器具配置机构：
为切实加强和规范我市工伤保险服务协议机构管理，确保工伤保险基金安全，更好保障工伤职工就医、康复和辅助器具配置的要求，维护工伤职工合法权益。根据《湖南省工伤保险服务协议机构管理办法（试行）》文件规定，结合我市实际情况，经我中心研究决定，现就2022年度工伤保险服务协议机构申报工作通知如下：
一、申请条件
医疗协议机构应具备以下条件:
1、经卫生健康及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；
2、已经纳入基本医疗保险协议管理范围;
3、具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治或职业病防治等方面有专业技术优势；
康复协议机构应具备以下条件:
1、取得卫生健康行政部门颁发的执业许可证;
2、已经纳入基本医疗保险协议管理范围，具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质;
3、设有专门的康复病房，康复病房床位在50张以上，每张病床净使用面积在6平方米左右；
4、康复业务用房面积在800平方米及以上（不含病房），有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等；
5、具备开展康复功能业务相适应的器械和设备；
6、拥有10名以上专业康复专业医师，经过专业培训的康复治疗师20名以上。
辅助器具配置协议机构应具备以下条件:
1、依法经批准取得营业执照，开展辅助器具配置服务及相关业务一年以上;
2、有专业的假肢、矫形器技师团队，取得假肢和矫形器执业资格证书的专业技术人员，民政行业特有工种职业资格证书的假肢或矫形器装配工;
3、有固定的执业场所，业务用房功能齐全、布局合理。拥有必备的辅助器具制作设备和工具，配备必要的管理人员和信息系统;
4、遵守国家物价政策，有完整的售后服务体系。
以上所有协议机构均需具备完善的医院信息系统，能与工伤保险信息系统进行对接，能够为工伤职工提供就医管理、工伤医疗费用联网结算、待遇查询等服务。
二、所需材料
协议医疗机构申请应当提交下列材料：
1、申请书:主要包括机构简介、与工伤医疗相关的主要科室上年度收支情况和门诊、住院诊疗服务情况、医疗服务能力说明等;
2、《工伤保险协议医疗机构申请表》;
3、执业许可证书、医疗机构法定代表人身份证原件及复印件;
4、卫生健康行政部门评审的医疗机构等级证明材料。
协议康复机构申请应当提交下列材料:
1、申请书:主要包括机构简介、经营状况，重点介绍康复相关科室、人员、项目、设备等;
2、《工伤保险协议康复机构申请表》;
3、卫生健康行政部门评审的医疗机构等级证明材料;
4、康复病(区)房、床位数量及康复业务用房使用面积(包活用房平面图)等相关材料;
5、康复医师和治疗师名单以及对应的执业证书和资格证书原件及复印件;
6、机构执业许可证、法定代表人身份证原件及复印件。
辅助器具配置协议机构申请应当提交下列材料：
1、申请书:主要包括机构简介、营业情况、器具种类、技术优势等;
2、《工伤保险协议辅助器具配置机构申请书》;
3、营业执照复印件、辅助器具配置机构执业许可证、法定代表人身份证原件及复印件;
4、辅助器具配置人员执业资格证书原件及复印件。
三、申报时间
2022年6月10 日-2022年6月20日
四、申请地点
衡阳市工伤保险服务中心医疗待遇科
联系电话：0734－8867110
请各协议机构如实提供相关资料，认真填写表格，按时做好本年度申报工作，对不能如期提交资料的机构，将视同自动放弃定点资格。
附件1、《工伤保险协议医疗机构申请表》
附件2、《工伤保险协议康复机构申请表》
附件3、《工伤保险协议辅助器具配置机构申请书》
衡阳市工伤保险服务中心
2022年 6月9日
附件下载：
来源：衡阳市人力资源和社会保障局
发布：2022-06-09