关于印发《台州市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法》的通知
各县（市、区）人力资源和社会保障局：
现将《台州市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
台州市人力资源和社会保障局
2019年9月25日
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台州市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法
第一章 总则
第一条 为加强职工工伤医疗管理，保障职工工伤医疗需求，提高费用结算效率，根据《工伤保险条例》、《浙江省工伤保险条例》、《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于已参加本市工伤保险职工的工伤医疗管理与医疗费结算（含康复医疗费结算）。
第三条 工伤职工医疗服务由工伤保险协议定点医疗服务机构（含定点康复机构，以下统称“定点医疗机构”）承担。
第四条 市人力社保行政部门负责制定全市工伤保险医疗管理与医疗费结算管理相关政策，并做好政策组织实施和监督管理工作。县（市、区）人力社保行政部门负责本行政区域内工伤保险医疗管理与医疗费结算管理相关政策的组织实施和监督管理工作。
社会保险经办机构（以下统称“社保经办机构”）负责本辖区内工伤医疗费结算工作，应积极探索工伤医疗费结算模式改革，应当与定点医疗机构进行信息化系统联网，通过信息系统进行数据共享，实现工伤医疗费网络平台直接结算。
定点医疗机构应当满足工伤保险医疗管理和费用结算网络平台要求，建立内部信息管理系统，确保完整、准确、及时录入并上传工伤职工就医及医疗费结算等相关基础信息。
第五条 社会保险行政部门和社保经办机构应加强对定点医疗机构的管理及工伤医疗费的审核，建立日常稽查、考核机制，实现对网络平台工伤医疗费结算的监控。
定点医疗机构违反工伤保险就医管理规定及协议管理办法的，按照《台州市工伤保险定点服务机构协议管理办法》和协议约定处理。
第六条 工伤职工医疗费直接联网结算工作，按“先试点、后扩大”原则逐步推进。先在本市部分定点医疗机构试点住院医疗费联网结算，逐步扩大到其他定点医疗机构根据实际实行门诊医疗费联网结算。
第二章 医疗管理
第七条 工伤职工需要治疗的，应到定点医疗机构就医。情况紧急可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后及时转往定点医疗机构治疗。
第八条 工伤职工就医时，用人单位应将职工遭受事故伤害或患职业病情况及时告知就医的定点医疗机构。
定点医疗机构及诊治医生应当按照工伤医疗管理有关规定为职工提供及时有效的医疗服务，应查验其身份证件、社会保障卡等相关证明材料，做到人、证、卡相符，并根据职工伤情实际，合理检查、用药、治疗。定点医疗机构应加强管理，杜绝冒名、挂名住院，并按日向职工提供医疗费明细清单。
第九条 职工在本市外工作、学习期间发生的工伤，因情况特殊不能转回本市定点医疗机构的，由用人单位提出申请，报参保地经办机构核准同意后，可在当地二级及以上工伤保险或基本医疗保险定点医疗机构继续治疗。
第十条 工伤职工因伤情特别严重需要转外就医时，应由职工或其家属提出申请，填写《工伤职工转诊转院备案表》（附件2），用人单位盖章，并出具二级及以上定点医疗机构的诊疗意见或本市三级定点医疗机构就诊记录，由用人单位经办人或工伤职工家属到所辖社保经办机构办理转院备案手续。情况紧急的可先行转院，但应当补办转院备案手续。备案有效期为30天，即从经办机构批准之日起到申请转入医疗机构就医之日止，超过有效期后需转外就医的须重新办理转院备案手续。
转外就医限省内二级及以上或上海、北京两市三级工伤保险或基本医疗保险一家定点医疗机构的一次诊疗过程，确需转往第二家医疗机构治疗的，应由职工提出申请，并由转入的第一家医疗机构提出诊疗意见，报所辖社保经办机构批准。
第十一条 工伤职工因治疗和照顾需要，回原户籍地或近亲属居住地长期（一般为3个月及以上）居住治疗的，应由职工或其家属提出申请，填写《工伤职工异地居住就医备案表》（附件3），自愿选定1-3家当地工伤保险或基本医疗保险定点医疗机构，并提供户口本、异地居住证等相关凭证，到所辖社保经办机构办理异地居住就医备案手续后，职工可在选定的当地工伤保险或基本医疗保险定点医疗机构治疗。
第三章 结算管理
第十二条 工伤职工在定点医疗机构治疗工伤所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费，由工伤保险基金支付。“三个目录”暂参照浙江省基本医疗保险有关目录执行，今后国家和省另有规定的从其规定。
第十三条 工伤“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料”部分，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入工伤保险支付范围；医疗服务项目不属于目录支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，工伤保险基金不予支付。医用材料按一次住院过程实行下列限额控制。
（一）分类编码为CQ的医用材料，单项累计最高限额暂定为3万元，超过最高限额部分按80%报销。
（二）分类编码为CG的医用材料，单项累计最高限额暂定为2万元，超过最高限额部分按80%报销。
（三）分类编码为CL的医用材料，累计最高限额暂定为4万元，超过最高限额部分按80%报销。
第十四条 工伤职工就医时，定点医疗机构提供的医疗服务超出 “三个目录”支付范围，需要用人单位或职工支付的，应事先告知用人单位、职工或其近亲属，并书面签字确认；未经签字确认，擅自使用超出“三个目录”范围的医疗费，由定点医疗机构承担。
用人单位未按要求及时告知事故伤害情况或患职业病情况的，所发生超出“三个目录”范围的医疗费由用人单位承担。
第十五条 工伤职工在本市已开通直接联网结算的定点医疗机构门诊或住院就医时，已被社会保险行政部门认定为工伤的，其发生的符合规定的医疗费，由定点医疗机构与社保经办机构通过网络平台直接结算。
第十六条 工伤职工在本市定点医疗机构住院治疗期间，因所住定点医疗机构无相应设备，需到本市其它定点医疗机构检查（治疗）的，应由职工或其家属提出申请、定点医疗机构提出诊疗意见，并填写《工伤职工院外检查（治疗）备案表》（附件1），由该定点医疗机构通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构办理院外检查（治疗）备案手续。经备案的院外检查（治疗）视同住院治疗，工伤职工可使用社会保障卡在检查（治疗）的定点医疗机构实时结算或到所辖社保经办机构办理工伤医疗费零星报销。
第十七条 工伤职工有下列情形就医的，先由用人单位或职工垫付医疗费，待治疗结束后，到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销：
（一）因情况紧急在本市非定点医疗机构就医发生的医疗费；
（二）在本市以外地区医疗机构就医发生的符合规定的医疗费；
（三）涉及第三人责任事故造成的工伤医疗费；
（四）其他原因就医垫付的医疗费。
第十八条 工伤职工已按职工医疗保险待遇结算的医疗费，后被社会保险行政部门认定为工伤的，需本人持社会保障卡到原就医的定点医疗机构进行医疗保险退费后或经医疗保险管理部门稽核退费后，再进行工伤医疗费报销。
第十九条 职工在本市外工作、学习期间发生工伤，在当地就医发生的符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。
工伤职工在境外发生工伤回国后需要继续治疗的，应在本市定点医疗机构（或定点康复机构）就医，发生符合规定的工伤医疗费、康复医疗费、辅助器具配置费由工伤保险基金支付。今后国家和省另有规定的从其规定。
第二十条 工伤职工转外就医、异地居住就医、情况紧急外地急救、在外地发生工伤需要就医等发生的医疗费，报销时提供就医地“三个目录”的可按就医地目录执行，无法提供就医地“三个目录”的，按照台州市工伤保险有关规定执行。
第二十一条 本市工伤保险联网结算医疗机构应按服务协议要求按时将工伤职工明细数据医疗费上传社保经办机构。社保经办机构对提交的医疗费进行审核和稽查，并在10个工作日内拨付工伤职工医疗费；发现违规的医疗费，经反馈确认后，在当月的拨付金额中予以扣除。
第二十二条 涉及第三方支付的工伤医疗费报销，无法提供原始发票的，可以提交原始票据复印件，但必须由留存原件单位载明已报销金额等基本信息并加盖印章。
第二十三条 职工治疗工伤期间发生的以下医疗费，工伤保险基金不予支付：
（一）治疗疾病的非工伤医疗费；
（二）未向社保经办机构备案，擅自院外检查（治疗）、转外就医、异地居住就医的医疗费；
（三）外购材料费、药品费、无相关病历记录的医疗费。
（四）超出“三个目录”范围的医疗费；
（五）治愈后拒不出院的医疗费；
（六）用人单位未在《工伤保险条例》规定时限（含经批准延长时限）内提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工伤的医疗费；
（七）不符合工伤保险规定的其它医疗费。
第二十四条 工伤职工伤情稳定后需要康复治疗的，按本市工伤康复有关规定执行。康复服务项目和服务规范按 《工伤康复服务项目（试行）》（2013年修订）、《工伤康复服务规范（试行）》（2013年修订）执行，服务项目中未列入《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》也没有纳入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的康复项目，工伤基金不予支付。
第四章 附则
第二十五条 用人单位、工伤职工（或亲属）、工伤定点医疗机构套取、骗取工伤保险基金支出的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》及部、省、市相关规定处理。
第二十六条 本办法由台州市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十七条 本办法自2019年10月1日起施行。
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来源：台州市人力资源和社会保障局
发布：2019-09-25