廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则
廊坊市人民政府办公室〔2015〕90号
各县（市、区）人民政府，廊坊开发区管委会，市政府各部门：
经市政府研究同意，现将市人力资源和社会保障局关于《廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》转发给你们，请结合本地本部门实际，认真抓好贯彻落实。
廊坊市人民政府办公室
2015年6月28日
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廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则
第一章 总则
第一条 为加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，规范做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《廊坊市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》（廊政办〔2014〕52号）等有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。
第二条 城镇职工基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，基本医疗保险水平应与我市经济发展水平和财政、企业、职工个人的承受能力相适应。
第三条 市人力资源和社会保障部门负责全市的城镇职工基本医疗保险管理工作。各县（市、区）人力资源和社会保障部门负责本行政区域的城镇职工基本医疗保险管理工作。
全市基本医疗保险基金实行统收统支运行模式，各级医保经办机构提供基本医疗保险服务，负责基本医疗保险登记、基金征缴、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作。
医保经办机构的人员经费和经办基本医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。
第四条 各级发展改革、财政、审计、卫生计生、食品药品监管、物价等有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保险工作。
第二章 覆盖范围
第五条 辖区内城镇所有用人单位，包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户以及这些单位的在职职工和退休人员，包括按《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》（国发〔1978〕104号）文件办理退职的人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。
第六条 凡已在辖区内参加城镇职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员（以下统称灵活就业人员），可以参加城镇职工基本医疗保险。
超过法定退休年龄不符合退休条件的人员，不列入灵活就业人员参保范围。
第三章 医疗保险登记
第七条 用人单位应当自成立之日起30日内携带相关材料向属地医保经办机构申请办理医疗保险登记。
第八条 用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账户等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医保经办机构办理变更或者注销手续。
第九条 工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理部门应当及时向当地医保经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应及时向医保经办机构通报个人死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
第十条 参保单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应自人员发生变动之日起30日内，凭有关证件和资料，到参保地医保经办机构办理医疗保险登记及变更手续。
第十一条 灵活就业人员可通过其寄存档案的代理机构向参保地医保经办机构申请办理医疗保险参保登记和变更手续，条件允许的，也可直接到参保地医保经办机构办理医疗保险参保登记和变更手续。
第四章 基本医疗保险费征缴
第一节缴费基数和比例
第十二条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为上年度在职职工工资总额的7%；在职职工个人缴费率为本人上年度工资总额的2%，由用人单位从其工资中代扣代缴。
第十三条 职工工资总额按国家统计部门列入工资总额统计的项目计算。
第十四条 职工上年度工资总额低于“河北省上上年度城镇单位在岗职工平均工资”（以下简称省社平工资）的，以省社平工资为缴费基数；高于省社平工资300%的，以300%作为缴费基数。
第十五条 新成立的用人单位按当月发放的工资总额申报缴费基数，新参加工作或新调入的职工，以单位发放的月工资总额作为申报缴费基数，但缴费基数不得低于省社平工资。
第十六条 在市级统筹过渡期间，基本医疗保险费最低缴费基数采取逐年过渡的办法进行统一：
（一）市本级、广阳区、安次区、三河市、霸州市、大厂县、固安县、香河县和廊坊经济技术开发区最低按省社平工资核定。
（二）文安县、永清县最低按省社平工资75%核定。
（三）大城县最低按省社平工资60%核定。
（四）从2016年1月1日起，文安县、永清县最低缴费基数按省社平工资核定，大城县最低缴费基数按省社平工资75%核定；2017年1月1日起，全市最低缴费基数统一为省社平工资。
省社平工资以省统计部门公布的数据为准。
第十七条 各参保单位应如实申报医疗保险缴费基数，严禁瞒报、漏报缴费基数。
第十八条 失业人员在领取失业金期间，由失业保险经办机构统一组织参加城镇职工基本医疗保险，以省社平工资60%为基数，按规定比例缴纳，应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。
第十九条 灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，以省社平工资为缴费基数，按单位与个人缴费比例之和，由个人缴纳基本医疗保险费。
市级统筹过渡期间，灵活就业人员缴费基数执行参保地最低缴费基数。
第二十条 全面停产、濒临破产、无力正常缴费的困难企业，经职工代表大会同意，单位可按6%比例缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。单位缴费全部划入统筹基金，不建个人帐户。
缴费困难的灵活就业人员，也可按6%比例缴纳基本医疗保险费，缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不建个人帐户。
按6%比例缴纳基本医疗保险费人员，其医疗费报销待遇与其他参保人员相同，办理退休手续后且达到基本医疗保险最低缴费年限的人员，个人帐户按规定比例划入。
第二十一条 各县（市、区）医保经办机构应加强基金征收管理，做到应收尽收，严格执行基本医疗保险基金收支计划。超额完成当年收入计划的，超收部分不纳入下年度征收计划，并可用于抵顶以后年度未完成收入计划造成的基金缺口；没有完成收入计划或违规支付造成的基金缺口由所在县（市、区）财政弥补。
第二节缴费和待遇享受时间
第二十二条 基本医疗保险费原则上按季度缴纳，也可以按半年、全年缴纳。参保单位人数较多或人员变动频繁的，经参保地医保经办机构批准，可以按月缴纳。
第二十三条 财政拨款的机关及事业单位所缴纳的医疗保险费，地方财政应将其列入当年部门预算，按时足额拨付至参保单位，由参保单位向医保经办机构缴纳。
第二十四条 参保单位应自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，并将缴纳基本医疗保险的明细情况告知参保职工，接受职工监督。未按时足额缴纳医疗保险费的，自欠费之日起，按日加收0.5‰的滞纳金。但按当前缴费标准补缴以前欠费的，可不收滞纳金。
第二十五条 参保单位应于每年的1月份到参保地医保经办机构进行基本医疗保险缴费基数年审。
各参保单位应严格按照规定时间进行缴费基数年审，未按时进行缴费基数年审的，医保经办机构将在单位原缴费基数基础上，上调10%作为新的缴费基数。
第二十六条 用人单位及其职工从参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。单位新增首次参保职工，从缴费起3个月后享受基本医疗保险统筹基金报销待遇。
第二十七条 灵活就业人员首次参加城镇职工基本医疗保险，从缴费起6个月后享受基本医疗保险统筹基金报销待遇。
第二十八条 参保单位及个人应按规定连续参保缴费，参保缴费中断的，恢复参保时，应按规定补缴中断期间的医疗保险费，缴费基数不低于参保地当前年度执行的最低缴费基数。中断时间在3个月以内（含3个月）的，补缴欠费后，按规定补划个人账户，欠费期间的医疗费可以报销；中断时间超过3个月的，补缴欠费后，按规定补划个人账户，从补缴欠费的次月起享受统筹基金报销待遇，欠费期间及补缴当月发生的医疗费用不予报销。
第二十九条 参保单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经参保地医保经办机构批准后，可以暂缓缴纳一定期限的医疗保险费，且不收滞纳金，缓缴期限一般不超过半年。缓缴期内补足欠费的，缓缴期内发生的医疗费予以报销；逾期补缴欠费的，欠费期间及补缴当月发生的医疗费用不予报销。
第三十条 参保单位发生转让、兼并、合并、分立、租赁、承包等经营机制变化的，接收或继续经营者应承担原单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医疗保险费，补缴欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。
第三十一条 参保单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须按照法定程序清偿欠缴的基本医疗保险费，并以当前年度执行的省社平工资为基数，按单位和个人缴费比例之和，为在职职工缴足1年的基本医疗保险费；以当前年度执行的省社平工资为基数，按单位和个人缴费比例之和为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。
依照上述规定缴清基本医疗保险费的参保单位，其退休人员纳入参保地医疗保险统一管理，在职职工享受1年的基本医疗保险待遇。
第三节基本医疗保险缴费年限
第三十二条 职工基本医疗保险缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
视同缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施前按照国家规定计算的连续工龄或工作年限。
实际缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施后实际参保缴费年限。
第三十三条 参保人办理退休后，用人单位或代理机构应及时携带参保人退休审批手续，到参保地医保经办机构办理医保缴费年限核定和在职转退休手续，从上报退休手续的次月起，享受退休人员医疗保险待遇。
第三十四条 参保人达到法定退休年龄，并正式办理了退休手续，连续累计职工基本医疗保险缴费年限男满30年（360个月）、女满25年（300个月），且实际缴费年限满15年（180个月）、本市实际缴费年限满5年（60个月）的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
市级统筹过渡期间，基本医疗保险实际缴费年限暂定为10年（120个月），以后逐渐增加到15年（180个月）。
第三十五条 从其他统筹地区转入本市参加城镇职工基本医疗保险的人员，其原统筹地区城镇职工基本医疗保险实际缴费年限与转入后的实际缴费年限合并计算。
军人服役年限（含政府安排工作的退役士兵待安排工作时间，最长为6个月）视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算；军人配偶在随军未就业期间的医疗保险缴费年限与职工医疗保险缴费年限合并计算。
第三十六条 参保人退休时未达到基本医疗保险连续累计缴费年限和实际缴费年限的，可按以下方式办理：以当前年度执行的省社平工资为基数，按单位和个人缴费比例之和一次性补缴，补缴的基本医疗保险费按在职职工比例划入个人账户，补缴后享受退休医疗保险待遇；或以在职身份继续缴费并享受在职医疗保险待遇，达到规定缴费年限后，可享受退休人员医疗保险待遇。
不足缴费年限退休人员应缴纳的基本医疗保险费，由参保人员个人承担。因用人单位原因导致缴费年限不足的，参保人员有权向用人单位追究相应责任。
第三十七条 本细则实施前已不再缴费的退休人员，不再核定缴费年限，仍缴费的退休人员需重新核定缴费年限（包括最低缴费年限和实际缴费年限）。
第五章 个人账户的建立与使用
第三十八条 参保人员的个人账户，按下列比例划入：
（一）30周岁以下（含30周岁）的在职职工按本人基本医疗保险缴费基数的3.2%划入；
（二）30周岁以上至45周岁（含45周岁）的在职职工按本人基本医疗保险缴费基数的3.4%划入；
（三）45周岁以上的在职职工按本人基本医疗保险缴费基数的3.6%划入；
（四）退休人员按本人上年度养老金（养老保险统筹口径，新退休人员以本人退休时缴费工资为基数）的3.8%划入。其中上年度养老金低于参保地最低缴费工资的，以参保地最低缴费工资为基数划入；上年度养老金高于省社平工资300%的，以300%作为划入基数。
退休的灵活就业人员划入基数统一按当地灵活就业人员缴费基数执行。
第三十九条 个人账户由参保地医保经办机构根据单位和个人缴费情况按照规定标准统一划入。用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费的，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。
第四十条 个人账户资金按国家规定计算利息。个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用。
第四十一条 个人账户的使用范围：
（一）可以支付参保人员本人在定点医疗机构就医购药时的费用，包括：就医时的自付费用；各类药品费用；符合医保目录的诊疗项目和医疗服务设施费用；中医治未病、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。
（二）可以支付参保人员本人在定点零售药店购买各类药品、经卫生部门批准的消杀类产品费用。
（三）按照《关于扶持和促进中医药事业发展的实施意见》（冀政〔2009〕193号）要求，允许有资质的定点零售药店聘请有执业资格的名老中医举办坐堂医诊所，可以支付参保人员本人购买中药饮片及药材费用。
（四）可以支付参保人员为本人和法定继承人缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费（具体办法另行制定）。
第四十二条 个人账户使用社会保障卡（未更换社会保障卡的地区可继续使用原医保IC卡）管理，通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。
参保人的社会保障卡（医保IC卡）丢失或损坏，应及时到发卡机构办理挂失及补卡手续，挂失前个人账户资金损失由个人承担。
第四十三条 按规定办理了异地居住手续的参保人，个人账户冻结，每年7月份，由参保单位到参保地医保经办机构统一办理个人账户资金提取手续；也可定期划转至本人社会保障卡金融账户。
第四十四条 职工基本医疗保险关系转移到其他统筹地区，个人账户资金可随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性支付给本人。
第四十五条 参保人员死亡的，需在30日内凭死亡证明（或火化证明等）、社会保障卡（医保IC卡）到参保地医保经办机构办理医疗保险关系注销手续，个人账户结余资金一次性支付其法定继承人或指定受益人。没有法定继承人或指定受益人，资金划入统筹基金。
第六章 统筹基金建立与支付标准
第四十六条 参保单位及个人缴纳的基本医疗保险费，扣除个人账户部分后计入基本医疗保险统筹基金。
第四十七条 基本医疗保险统筹基金用于支付参保人符合政策规定的住院医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用。
基本医疗保险基金支付范围，严格按照《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《廊坊市城镇医疗保险诊疗项目范围和医疗服务设施标准》等有关规定执行。超出规定范围和标准的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第四十八条 住院医疗待遇
符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下部分由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由城镇职工基本医疗保险统筹基金和参保人员按比例承担。
（一）起付标准：按医疗机构的不同等级，参保年度内首次住院的起付标准为：一级医疗机构300元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。退休人员分别降低100元。
参保人一个参保年度内二次以上（含二次）住院的，起付标准在上述规定基础上依次降低100元。一次住院只计算一次起付标准。参保人治疗过程中需要转院，转出医院出院日期与转入医院入院日期连续的，起付标准按高级别医院标准计算；日期不连续的，按再次入院计算起付标准。
参保人一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。参保人经急救车或急诊留观转住院治疗的，急救车上或急诊留观期间发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用，可纳入住院费用报销范围，但日期应与入院日期连续；未住院的，不得纳入住院费用报销范围，但参保人在急救车或急诊抢救期间死亡的除外。
（二）支付比例：参保人员在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的费用，属于政策范围内的甲类药品、普通检查治疗、床位费统一归为一般费用，纳入报销范围的一般费用按照下表规定比例支付：
住院一般费用
在职
退休
统筹基金支付
个人自付
统筹基金支付
个人自付
1万元（含）以下
90%
10%
93%
7%
1万元—3万元（含）
92%
8%
95%
5%
3万元—5万元（含）
94%
6%
97%
3%
5万以上
96%
4%
99%
1%
属于政策范围内的乙类药品、特殊检查、特殊治疗的费用统筹基金支付80%，可单独收费的一次性医用材料费用按照下表规定比例支付：
住院一次性材料费用
统筹基金支付
个人自付
2万元（含）以下
80%
20%
2万元—4万元（含）
75%
25%
4万元以上
70%
30%
计算起付标准时按照一般费用、乙类药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用、一次性医用材料费用的先后顺序扣除。
（三）特定门诊治疗项目：参保人需在门诊做白内障手术、肿瘤伽玛刀、肿瘤射频消融手术治疗的，应提前向医保经办机构办理开通手续，手术当天门诊费用可纳入基本医疗保险基金报销范围，报销办法与住院相同。
（四）转院及外检外购支付比例：参保人经定点医疗机构同意按规定办理了转院手续的，在统筹区外发生的符合规定的医疗费用，报销比例比统筹区内下降5个百分点；
未经具有转外资格的定点医疗机构同意，但按规定到参保地医保经办机构办理了转院手续的，在统筹区外发生的符合规定的医疗费用，报销比例比统筹区内下降15个百分点；
按照规定办理了外检外购手续的，在统筹区外发生的相关医疗费用，报销比例比统筹区内下降5个百分点。
（五）异地居住人员待遇：按规定办理了长期驻外、异地安置手续的参保人，在本人选定的定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，报销待遇按统筹区内标准执行。
以上异地居住人员因病情需要转往非选定的医疗机构就医的（含统筹区内定点医疗机构），报销比例在原报销基础上降低5个百分点。
（六）参保人在统筹区外突发急病必须就地住院救治的，属于异地急诊。异地急诊人员在统筹地以外发生的符合规定的住院医疗费用，报销比例比统筹区内下降10个百分点。
第四十九条 参保人跨年度住院的，应在当年医疗保险待遇年度终止前办理住院费用中途结账，住院费用按不同年度分别计算，只计算一次起付标准。
第五十条 建立城镇职工门诊特殊疾病制度，具体政策由市人力资源和社会保障部门另行制定。
第五十一条 在一个参保年度内，住院、门诊特殊疾病基本医疗保险统筹基金支付金额合并计算，年度最高支付限额为8万元。
第五十二条 在基本医疗保险制度基础上建立职工大病保险制度，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院、门诊特殊疾病医疗费用由大病保险支付，大病保险政策由市人力资源和社会保障部门另行制定。
第五十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
（二）应当由第三人负担的（超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照规定支付）;
(三)应当由公共卫生负担的；
(四)在境外（含港、澳、台地区）就医的。
第七章 医疗服务与就医管理
第五十四条 城镇职工医疗保险实行定点单位管理。在本市行政区域内依法开业并自愿承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向当地人力资源和社会保障行政部门申请医疗保险定点资格。
市人力资源和社会保障部门负责全市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）的政策制定。县（市、区）人力资源和社会保障部门负责本辖区定点单位管理；市区内市级及市级以上卫生行政部门批准成立的医疗机构由市级人社部门管理，区属及其他医疗机构由批准地的区人力资源和社会保障部门管理；定点零售药店由工商注册地的人力资源和社会保障部门管理。对定点单位的管理全市执行统一标准。
市、县（市、区）医保经办机构按规定与验收合格的定点单位签订医疗服务协议，对定点单位进行协议管理，负责协议定点单位的日常监管和医疗费用的审核结算工作。根据各级各类定点单位的特点，全市统一规范定点单位服务协议文本。协议文本内容包括医保服务软件（包括药品及医用耗材进销存软件）、医疗服务监管、服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算模式、医疗费用支付标准、医疗费用审核与控制的办法（药费结算办法、药费审核与控制的办法）以及双方的责任、权利和义务等。
市、县（市、区）医保经办机构分别负责所属定点单位和参保人员的医疗费用审核结算。
第五十五条 各级医保经办机构按规定在获得定点资格的医疗机构和零售药店中选择确定定点单位，明确定点医疗机构的门诊、住院、门特及转外资格，并向社会公布。各级医保经办机构与定点医疗机构和零售药店签订服务协议，办理计算机联网。
各级医保经办机构应对所属定点单位及参保人就医进行监管。
第五十六条 医保经办机构对定点医疗机构医师实行医疗保险服务医师管理，具体按照《廊坊市医疗保险服务医师管理办法》执行。
第五十七条 参保人持社会保障卡（医保证和IC卡）可在统筹区内任何一家定点医疗机构和定点零售药店使用个人账户；可在参保地医保经办机构辖区内定点医疗机构及全市范围内二级以上（含二级）定点医疗机构办理住院治疗。
第五十八条 参保人在统筹区内医疗保险定点医疗机构就医，应当持社会保障卡（医保证和IC卡）办理相关手续，住院登记手续应在48小时以内办理并签定《入院知情同意书》。参保人出院时只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。参保人员住院及门诊个人负担部分，应优先使用个人账户支付。
参保人因外伤住院的，应在住院48小时内到参保地医保经办机构办理手续；因异地急诊住院的，应在脱离危险后48小时内向参保地医保经办机构办理告知手续，病情稳定后应转回统筹区内治疗。办理手续时限遇节假日顺延。
第五十九条 定点医疗机构在收治参保人住院时，应认真核实住院患者的参保身份，防止冒名住院。核实无误后，与参保患者签订《入院知情同意书》，并在48小时以内为其办理医疗保险入院登记手续。参保人因外伤入院的，应提醒参保人及时办理备案手续。
第六十条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险政策及相关部门管理规定，规范医疗服务行为；要严格掌握入院、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者；在为参保人提供医疗服务时，应当按照经济有效原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施，必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，应事先征得参保患者或家属的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行告知义务；具有转外资格的定点医疗机构对不能诊治的患者，应及时为其办理转院手续。
第六十一条 定点医疗机构为参保人住院期间所做的检查、治疗、用药等医疗行为必须在住院病历上明确记录，并即时上传住院收费明细，住院收费明细应与住院病历中记录一致，住院期间的所有医疗费用必须进入住院费用累计，持卡结算，不得要求参保人将住院期间的检查、治疗、用药费用在门诊结算。
第六十二条 定点医疗机构对住院参保人进行治疗时，相关治疗科室必须对其治疗过程有客观记录，应有长期、临时医嘱执行记录，无相关记录或者记录不真实的费用，医疗保险基金不予支付。
第六十三条 定点医疗机构和参保人应严格执行出院带药的规定，不得携带静脉注射剂。参保人出院带药量，急性疾病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量（药品最小包装超过规定天数的除外）。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，医疗保险基金不予支付。
第六十四条 参保人在统筹区内定点医疗机构住院期间，需要到其他医疗机构进行检查、治疗、外购药品的，由定点医疗机构填写《廊坊市城镇医疗保险外检外购备案表》，提前到参保地医保经办机构办理外检外购手续。未办理手续的，医疗保险基金不予支付。
第六十五条 参保人出院时，定点医疗机构应让参保人或其亲属核实住院费用结算清单并签字。
第六十六条 参保地或统筹区内最高级别定点医疗机构不能确诊及因条件所限不能进行诊治的参保人，可申请办理统筹区外转院。申请办理程序为：持具有转外资格定点医疗机构出具的《廊坊市城镇医疗保险转院表》，到参保地医保经办机构办理转院手续后，可转往统筹区外医疗机构就医。
参保人也可直接到参保地医保经办机构填写《廊坊市城镇医疗保险转院表》，办理转院手续后，可到统筹区外医疗机构就医。
参保人到统筹区外就医的医疗机构，应为当地非营利性医疗保险定点医疗机构，且为三级甲等以上（含三级甲等）医疗机构或二级以上（含二级）专科医院。
参保人未按以上规定办理相关手续直接到统筹区外就医的，其统筹区外发生的医疗费用不予支付。
第六十七条 长期驻外、异地安置（以下统称为异地居住）手续办理：
参保单位派驻外地工作一年以上的在职职工，可由所在用人单位到参保地医保经办机构办理长期驻外手续。
退休人员因生活需要回户籍所在地长期居住的，或投奔户口在外地的直系亲属的，可凭户口及关系证明到参保地医保经办机构办理异地安置手续。
第六十八条 异地居住的参保人须填写异地居住就医申请表，并选择1至4家居住地二级及以上有住院资格的公立定点医疗机构，作为本人就医定点医疗机构，确定后一年内不再变更。如有需要，可在满一年后到参保地医保经办机构办理变更手续。
第六十九条 异地居住的参保人患病就医，应到本人选定的医疗机构就医。因病情需要转往非选定医疗机构治疗的，应由所选定的医疗机构中级别最高的医疗机构开具转院证明，并在入院3日内（节假日顺延）向参保地医保经办机构告知。所转医院应为当地非营利性医疗保险定点医疗机构，且为三级甲等以上（含三级甲等）医疗机构或二级以上（含二级）专科医院。
第七十条 异地居住的参保人返回参保地居住的，可按规定向参保地医保经办机构提出书面申请，办理注销异地居住就医的有关手续。
第七十一条 灵活就业在职人员不予办理长期驻外手续。
第八章 医疗费用报销与结算
第七十二条 参保人在本市范围内定点零售药店发生符合规定的费用，可使用社会保障卡（医保IC卡）中个人账户进行结算。
第七十三条 参保人按规定在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分，由个人与定点医疗机构直接结算；医疗保险基金支付部分，由医保经办机构与定点医疗机构按规定结算。
第七十四条 定点医疗机构和定点零售药店应在每月5日前，按要求将结算的医疗费用有关资料报所属医保经办机构。
第七十五条 按规定在统筹区外就诊、异地居住的参保人，医疗费用先由个人垫付，应在出院后6个月内凭以下有效材料到参保地医保经办机构办理报销手续：费用单据原件、费用汇总明细原件、诊断书原件、住院病历复印件（病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、临时和长期医嘱）、本人及代办人身份证复印件、本人或代办人开户行名称和银行账号、异地急诊相关证明及转院手续等材料。
第九章 法律责任
第七十六条 用人单位不办理医疗保险登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下罚款。
第七十七条 参保单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由医保经办机构责令限期缴纳或者补足；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
第七十八条 参保人以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。
前款所称的欺诈、伪造证明材料或其他手段包括：将本人身份证明及社会保障卡（医保证和IC卡）转借他人就医；冒用他人身份证明或社会保障卡（医保证和IC卡）就医；伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据以及其他违反医疗保险法律政策的行为。
第七十九条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构按协议进行处理和整改。对于拒不整改、整改无效或情节严重的，由医保经办机构解除服务协议。骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额2倍以上、5倍以下罚款。
（一）伪造、变造医疗文书或医学证明，或开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料的；
（二）未认真核验身份证明和社会保障卡（医保证和IC卡）导致他人冒名住院的；
（三）利用参保人医保就医凭证，通过编造就诊记录、伪造医学文书等非法手段，多记多收医疗费用，虚假住院，冒名住院，造成医疗保险基金多支付医疗费用的；
（四）未严格掌握住院指征，降低入院标准，将可在门诊治疗或门诊观察治疗的病人收入住院或者故意延长住院期限、分解住院的；
（五）对可在本院治疗的参保人进行推诿拒收或参保人病情未愈、不够出院标准而以各种理由要求病人出院的；
（六）开具与实际病情不符的药品、检查，或不按病情需要使用贵重药品、大型检查项目，以及其它过度医疗行为的；
（七）将不符合医疗保险支付范围的费用通过变换名目纳入医疗保险支付范围的；
（八）串通参保人通过售卖药品等行为骗取医疗保险基金的；
（九）故意加大用法用量或分解处方，超量开药、重复开药的；
（十）违反价格管理规定，造成医疗保险基金损失的；
（十一）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医疗保险基金的；
（十二）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的；
（十三）其它行为造成医疗保险基金损失的。
第八十条 各级人力资源和社会保障部门及所属医保经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，损害参保人合法权益，或者造成医保基金损失的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章 附则
第八十一条 “两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，基本医疗保险政策范围内的住院医疗费，报销比例提高10个百分点。住院费用个人自负部分，财政全额拨款单位由同级财政予以二次报销；其他单位可参照执行，所需费用由本单位自行解决。
第八十二条 一至六级残疾军人参加城镇职工医疗保险，具体办法按相关规定执行。
第八十三条 根据本市经济社会发展及职工医疗保险基金收支情况，市人力资源和社会保障部门会同财政部门，适时对职工医疗保险的缴费标准、待遇支付标准等提出调整意见。
第八十四条 本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。
第八十五条 本实施细则自2015年7月1日起施行，有效期５年。各县（市、区）参保职工将分批纳入市医保系统。以前制定的有关城镇职工基本医疗保险政策与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
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发布：2015-06-28