关于印发《泰安市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法》的通知
泰人社发〔2010〕130号
各县市区人力资源和社会保障局、财政局，市政府各有关部门、直属单位，省属以上驻泰各单位：
根据市政府《关于实行社会保险市级统筹的意见》（泰政发［2010］77号）和省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于推进我省城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见》（鲁人社发［2010］58号）要求，研究制定了《泰安市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一〇年十一月二十九日
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泰安市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法
根据市政府《关于实行社会保险市级统筹的意见》（泰政发［2010］77号）和省人力资源社会保障厅、财政厅《关于推进我省城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见》（鲁人社发［2010］58号）要求，为切实做好全市城镇职工和城镇居民基本医疗保险（以下统称城镇基本医疗保险）市级统筹工作，制定本办法。
一、指导思想和目标任务
以科学发展观为指导，按照以人为本、统筹规划、整体设计、分步实施、逐步完善的原则，逐步统一城镇基本医疗保险统筹范围和项目，统一缴费标准，统一待遇标准，统一基金管理，统一经办管理流程，统一信息管理系统，提高统筹层次，增强基金保障能力。2010年年底前建立市级统筹调剂金制度，并把驻各县市区市属以上单位纳入市级管理，市属以上单位实现统收统支；从2011年起，逐步达到全市范围内城镇基本医疗保险“六统一”要求。肥矿集团医疗保险暂按现办法运行，待条件成熟时，在省有关部门协调指导下纳入市级统筹。
二、统一统筹范围和项目
城镇所有用人单位职工（包括稳定就业的农民工）和退休人员、城镇个体工商户业主及其雇工、灵活就业人员等从业人员都要纳入城镇职工基本医疗保险市级统筹；大中专院校和中小学校学生（包括各类高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制研究生、本专科生、各类中专、高中、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都要纳入城镇居民基本医疗保险市级统筹。
城镇职工基本医疗保险先将统筹基金、大额医疗救助基金、超大额医疗补助基金纳入市级统筹，个人账户金、公务员医疗补助等逐步纳入市级统筹。城镇居民基本医疗保险先将统筹基金纳入市级统筹，逐步将普通门诊医疗费用等纳入市级统筹。
三、统一缴费标准
要按照《山东省人民政府关于印发〈山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案〉的通知》（鲁政发[1999]94号）和《山东省人民政府关于贯彻国发[2007]20号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》（鲁政发[2007]61号）和《泰安市人民政府<关于印发泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定>的通知》（泰政发［2001］7号）、《泰安市人民政府<关于印发泰安市城镇居民基本医疗保险办法>的通知》（泰政发［2007］58号）等有关规定要求，逐步统一全市城镇职工和城镇居民缴费基数（标准）、缴费比例、视同缴费年限、最低缴费年限、实际缴费年限等政策，并按照规定，合理确定用人单位、职工的缴费比例和各类参保人员的缴费基数。
四、统一待遇标准
逐步统一全市城镇职工和城镇居民普通门诊、门诊慢性大病病种、住院医疗、大额医疗费用补助等待遇支付标准，逐步统一个人账户划入比例、统筹基金起付线、封顶线、个人分担比例、药品目录和诊疗项目、服务设施个人先行自付比例等政策。
五、统一基金征缴、管理和使用
全市城镇基本医疗保险基金市级统筹先实行“分级征收、分级管理、计划调控、定额调剂”办法，逐步过渡到全市基金统收统支。基金收支实行预算管理，每年初，各级医疗保险经办机构编制医疗保险基金收支预算草案，经市人力资源社会保障部门审核汇总，财政部门审核后，由财政和人力资源社会保障部门联合报市政府批准实施。基金征缴预算根据上年度完成情况和各县市区实际情况确定，市直及各县市区按照征缴计划分别负责征收。基金支出预算根据上年度各不同群体的平均医疗费水平，适当考虑医疗费增长因素综合确定。驻县市区市属以上单位的职工医疗保险费从2010年12月1日起，由市医疗保险经办机构直接征收。市辖区居民医保收支管理继续按现行办法执行。
建立市级统筹调剂金制度。各县市区按统筹基金收入的1%提取调剂金，每季度末上解县市区财政专户，各县市区财政部门于下季度开始月10日前上解市财政专户。使用调剂金时，由市医疗保险经办机构提出用款计划，经市人力资源社会保障部门、市财政部门核准后，拨付县市区。市级调剂金累计结余总量达到当年基金收入30%时暂停提取。各县市区历年结余基金是市级统筹基金的一部分，暂由各县市区管理，使用时需经市人力资源社会保障局、财政局批准。
各县市区全面完成市下达的扩面征缴任务，认真执行并完成年度基金收支预算，按时足额上解调剂金后，出现基金入不敷出的，先使用结余基金解决；结余基金不足的，由市级调剂金和当地财政各承担50%；市级调剂金无力承担的，全部由当地财政解决。对未完成市下达的扩面征缴计划或出现计划外超支的，由县市区财政负责解决。
从职工医保市级调剂金中提取一部分资金，建立全市城镇职工医疗保险超大额医疗补助制度，具体办法另行制定。
六、统一经办管理流程
根据医疗保险业务经办规程，逐步制定和完善全市统一规范的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准。逐步统一定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评估标准和违规处理处罚等办法；统一规范定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、医疗费用结算模式；市人力资源社会保障部门负责全市定点单位的综合管理，各县市区人力资源社会保障部门负责本行政辖区内定点单位的监督管理，市、县（市、区）医疗保险经办机构负责定点单位的日常管理。建立举报奖励制度，对举报医疗保险定点单位违规行为并经查实的单位或个人进行奖励。
七、统一信息管理系统
积极按照电子病历、电子档案系统、财务系统与业务信息系统相结合的工作模式，统一全市基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施编码，规范住院和门诊慢性大病病种管理，逐步实行全市联网管理，建立全市统一的城镇基本医疗保险信息管理系统和联网结算系统，加快实行社会保障卡制度，实现全市范围内就医报销“一卡通”和异地直接结算，为参保人员提供方便快捷的服务。
八、市级统筹工作责任
城镇基本医疗保险实行市级统筹后，市级政府承担基金调剂责任，市人力资源和社会保障部门负责城镇医疗保险市级统筹的组织实施，市财政部门负责上解下拨调剂金划转、奖励资金筹集等工作。各县市区政府是当地城镇基本医疗保险工作的第一责任主体，承担基金兜底责任；县市区人力资源和社会保障部门是当地医疗保险工作的直接责任主体，承担辖区内医疗保险各项具体工作；县市区财政部门要加强医疗保险基金财政专门管理和预算管理，及时做好市级调剂金上解工作。县市区政府要对医疗保险经办机构的编制、经费等加大支持力度，以满足工作需要。城镇医疗保险工作纳入当地政府和人力资源社会保障行政部门两级目标任务考核体系。市对按时足额上解调剂金、严格执行预算和基金收支计划、连续二年以上未发生基金缺口的县市区，给予一定经费奖励。市高新技术产业开发区、泰山风景名胜区管委会要积极协助市医疗保险经办机构，做好辖区内单位职工和居民参保缴费工作。
九、本办法自2010年12月1日起施行。
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来源：泰安市人力资源和社会保障局
发布：2010-11-29