太原市基本医疗保险部分大额门诊特殊药品就医管理实施细则
并医险中心字〔2017〕130号
根据人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）和《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）山西省人力资源和社会保障厅《关于调整部分特殊疾病医保待遇的通知》（晋人社厅发〔2017〕23号）和《关于规范部分价格昂贵医保药品使用管理的通知》（晋人社厅发〔2017〕99号）及太原市人力资源和社会保障局《转发省人社厅关于规范部分价格昂贵医保药品使用管理的通知》（并人社发〔2017〕80号）文件精神，为加强基本医疗保险特殊药品（以下简称“特药”）管理，落实参保人员特药待遇，特制定本实施细则。
一、适用对象
凡参加太原市基本医疗保险和大病（补充）医疗保险的参保人员及享受离退休医保待遇人员。
二、医疗管理
（一）本实施细则所列药品（见附件一、二），实行门诊、药店定点供药管理，采取门诊大额疾病（门诊慢性病）用药管理方式。
（二）参保人员符合药品适应症因病情确需使用本细则所列药品的，在门诊或住院治疗时，须到指定的定点医疗机构（定点药店）购药，发生的药品费用，分别由城镇职工和城乡居民医保统筹基金及大病（补充）保险按照一定的比例给予支付。异地安置人员使用此类药品管理按本细则执行。
（三）使用附件一所列药品的，按乙类药品先行自付后，由大病（补充）保险再按表中报销比例执行；使用附件二所列药品的，按乙类药品先行自付后，再由城镇职工、城乡居民统筹基金按表中所列报销比例支付，超过基本医疗封顶线的部分，由大病（补充）保险按表中报销比例支付。享受离休待遇的人员，无乙类先行自付，由离休干部医疗保障基金按表中所列报销比例支付。具体支付要求及适应症、报销比例见附件一、二。
（四）本细则涉及药品的医保实际支付金额计入年度职工医保或城乡居民医保最高支付限额。
（五）本细则涉及药品实行特药定点医疗机构、责任医师、定点药店、处方医师管理，由医保经办机构出台相应管理办法，签订服务协议，实施协议管理。定点医疗机构及定点药店名单由经办机构公示。
（六）责任医师应具备相关专业高级职称并在医保经办机构备案。责任医师负责参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者药品治疗流程的宣教、咨询。在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等，严格根据药品的适应症和临床管理规定用药。责任医师向社会公开。
三、操作流程
（一）申报
参保患者符合特药待遇给付条件的，申请特药待遇时需携带本人病情资料及其他所需资料向具有特药认定资质的定点医疗机构的医保管理部门（下称医保科）提出申请。所需资料包括：
1．病情资料：住院病历、病理诊断、特殊化验指标结果报告单、基因监测报告单，以上资料需加盖出具单位病案或诊断管理专用印章。
2.其他材料：参保患者社会保障卡、身份证复印件、一寸红底照片六张等。
（二）审核
1．医保科根据病情诊断和特殊化验指标结果报告单，对申请材料齐全的，发放《太原市医疗保险特药使用申请表》（以下简称“《特药申请表》”，一式三联，详见附件三），协助参保患者填写“基本信息”栏项目，并提交至责任医师核定。
2.责任医师对病情资料审核，作出诊断，依据用药适应症鉴定，对符合条件的，填写《特药申请表》。
3.经责任医师鉴定通过的申请材料由医保科审核确认，医保科负责完善《特药申请表》。
4.医保科应随时接受特药待遇申请，及时将患者的申报资料和《特药申请表》、《汇总表》（附件四）一并提交经办机构，经办机构将符合条件的人员名单在特药管理系统中予以录入备案。
5、对符合待遇支付条件的，经办机构要在《特药申请表》上盖章， 其中“定点医院联”返医院医保科，“患者联”粘贴于《诊疗手册》首页，存根联留存经办机构，并在《诊疗手册》上加盖门诊特药专用章。
6.医院医保科根据批复结果通知参保患者，患者持《诊疗手册》向责任医师申请开具特药处方，责任医师应在《诊疗手册》上写明疾病诊断，药品用法、用量、剂型、规格、用药周期和计划、评估时间等，并签名。
（三）购药
参保患者持特药处方可选择一家特药定点门诊或药店购药，定点门诊或定点药店的处方医师根据特药处方，在特药管理系统录入特药支付期用药的药品名称、用法、用量、规格、用药周期和计划、评估期限，留存《特药处方》并销售药品。
（四）评估
1.定点医疗机构应按照特殊药品疗效或疾病常规评估要求建立特药使用管理评估机制，根据特药使用者身体状况、病情变化、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇期限等及时评估调整最新用药方案，评估结果以《太原市医疗保险特药使用评估表》（以下简称“《评估表》”，一式两联，见附件五）形式记录，并由责任医师签字确认后，履行登记备案程序。
参保人员不按本细则待遇给付条件及时限评估（超过评估时限一个月以上）的，暂停或取消特药待遇；经评估达不到临床医学诊断标准和特药待遇管理规定的参保人员，不再享有特药待遇。
2. 参保人员享受特药待遇期间因治疗需变更特药治疗计划的，责任医师应及时按医疗保险特药待遇限定支付条件和医疗常规进行评估，并及时向医保科进行变更登记。
3.责任医师评估或变更治疗计划后，由定点医院医保科及时向经办机构提交评估表（经办机构联），经审核通过后，参保人员方可继续享受特药待遇。
（五）待遇期
经审核通过的特殊药品待遇，可在一个治疗周期内（最长不得超过12个月）按政策规定享受相应用药待遇。一个治疗周期结束，须继续使用特殊药品治疗的，需重新申请。
四、费用结算
1．参保人员购药时，应持社会保障卡在选定的定点医药机构刷卡确认身份，购药发生的费用，其中应由基本医疗统筹基金及大病（补充）保险支付的部分按规定享受直接结算，参保人员个人自负部分可现金或个人账户支付。
2.因单位欠费等原因未享受直接结算的，先全额垫付医疗费用，待单位缴费后，携带特药诊疗手册、有效的购药发票、特药处方、参保患者身份证及银行卡复印件到经办机构办理报销申请。
3、基本及大病（补充）保险经办机构每月与定点医药机构结算垫付费用，结算管理办法执行《太原市基本医疗保险定点医院服务协议》、《太原市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定。
五、管理要求
门诊特药管理应遵循保障参保人权利，节约使用医保资源的原则，避免过度治疗、过度用药。
1.特药待遇患者只限在有资质的定点医院就医，在有资质的定点药店购药，首次就医应到指定医院责任医师处就诊，之后可到药店凭特药处方购药，一个季度内不能变更责任医师。
2.参保患者凭特药处方到指定定点药店购（取）药时，定点药店应于购药当日及时将相应信息上传至特药管理系统。
3.抗肿瘤药物每次开药量不超过药品最小包装剂量，单次用药量超过常规使用量的，经办机构不支付。
4.特药待遇患者应在特药管理系统结算票据清单上签字确认后，才可配药。签字票据应交回药店留存，每次购（取）药时须将上次已用完的药品包装盒、药瓶交购（取）药机构，药品包装盒和药瓶上须有药店处方医师签名并加盖药店业务专用章。未留存药盒、药瓶的，经办机构不予结算。
5.特药支付待遇资格自审核通过之日起生效。
六、监督管理
1. 经办机构要加强特药医疗保险服务的监督管理，将特药、参保患者、责任医师纳入重点监控名单，其中使用靶向治疗药物列为一级重点监控对象。特药使用情况异常的对涉及的定点医院、责任医师、参保人、定点药店等相关方面进行专项检查。
2.建立特药责任医师诚信档案，将责任医师的特药服务纳入到特药定点医药机构考核管理和医保医师管理。对伪造评估材料、为不具备使用特药资格的参保人员进行评估并确认使用特药的，取消特药责任医师资格，同时取消医保医师资格，并视情节移交同级人社行政部门处理。
3.经办机构要完善医疗服务智能监控系统，建立特药监控管理需用的医学知识信息库、药学知识库、医保管理知识库。应用医学知识库规则对特药使用情况开展监控。
4.经办机构要严格管理特药定点医药机构。特药定点医药机构要建立特药使用相关材料备案制，材料缺失或不真实的，发生的相关特药医疗费用不予支付，并对其作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。定点机构发生严重违约、违规行为的，可终止特药定点服务协议。
5. 经办机构要将特药使用要求纳入医疗服务智能监控系统的事中事前预警提示和控制功能。建立特药费用增长、用量、用药人数、人次、疾病病种、疗程用量以及人均次均情况等监控分析机制。通过对医疗服务评价综合分析研判、分类分析、定性定量分析，对异常情况进行预警，责令改正；对于违规情况进行纠正和处理，并将查实违规情况，记入违规处理档案和诚信记录。
附件：
1、（晋人社厅发〔2017〕23号）文件规范药品及适应症明细表
2、（晋人社厅发〔2017〕99号）文件规范药品及适应症明细表
3、《太原市基本医疗保险特药使用申请表》
4、《太原市基本医疗保险特药待遇申请人员汇总表》
5、《太原市基本医疗保险特药使用评估表》
二〇一七年十二月五日
附件下载：
来源：太原市医疗保障局/医保中心
发布：2018-01-03