关于印发《泰安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知
各县（市、区）医疗保障局，泰安高新区、泰山景区、旅游经济开发区、徂汶景区医疗保障工作部门，各定点医疗机构：
现将《泰安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
泰安市医疗保障局
2022年12月15日
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泰安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
为做好职工基本医疗保险门诊共济保障机制的组织实施工作，根据市政府办公室《泰安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》（泰政办发〔2022〕13号）等有关规定要求，结合我市实际，制定本实施细则。
一、个人账户计入
2023年度，统账结合在职职工个人缴纳部分全部计入个人账户，单位缴纳部分按本人当年参保缴费基数的一定比例计入：35周岁以下的，按0.43%计入；35周岁（含）以上45周岁以下的，按0.68%计入；45周岁（含）以上的，按0.93%计入。退休人员个人账户计入办法不变。
自2024年1月1日起，在职职工个人缴纳部分全部计入个人账户，单位缴纳部分不再划入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，标准另行公布。
参加职工基本医疗保险的人员，按规定办理退休手续并按月领取基本养老金时，医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限达到规定年限的，自享受基本养老金之月起，执行退休人员个人账户计入政策，享受退休人员医疗待遇；医疗保险累计缴费年限或实际缴费年限未达到规定年限的，选择一次性趸缴的,从享受基本养老金之月起6个月内缴费的，自享受基本养老金之月起执行退休人员个人账户计入政策，享受退休人员医疗待遇；超过6个月缴费的，自趸缴次月起，执行退休人员个人账户计入政策，享受退休人员医疗待遇;一次性趸缴困难选择按月继续缴费的，以上年度全口径社平工资60%为基数，按在职职工缴费，执行在职职工个人账户计入政策和医疗待遇政策。不能一次性趸缴或按月继续缴费的，也可按规定参加居民基本医疗保险。
二、普通门诊统筹待遇
（一）享受待遇条件
退休人员及按照统账结合方式缴费的在职职工（含灵活就业人员），正常享受住院待遇的，可享受职工普通门诊统筹待遇。
职工普通门诊统筹与门诊慢特病医保待遇按照保障范围可以同时享受，起付标准和最高支付限额分别计算。参保人员由急诊转为住院的，住院前3天的急诊费用纳入本次住院费用合并结算，不再纳入职工医保门诊统筹范围。在急诊抢救无效死亡的，其符合职工基本医疗保险基金支付范围规定的急诊费用，参照职工基本医疗保险住院待遇有关规定支付。
享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊医药费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。
（二）待遇支付标准
起付标准：一级及以下定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构800元。一个医疗年度内，起付线内费用累计计算，就医时执行就医医疗机构的起付标准。
支付比例：一级及以下定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。
年度最高支付限额：2023年度职工门诊统筹最高支付限额为2000元。
异地长期居住人员门诊就医，执行我市同级别医疗机构待遇政策。临时外出就医人员在其他统筹区门诊治疗，发生的门诊合规医疗费用，个人首先自付10%后，执行我市三级医疗机构待遇政策。异地就医因结算系统故障等原因不能联网结算的，提供门诊病历及相关检查化验报告、费用明细清单、原始收费凭据等材料，由参保所属地医疗保险经办机构按相关异地就医政策予以报销。
（三）不享受待遇情形
以下情形不符合门诊统筹基金支付范围：
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在境外就医的；
5、体育健身、养生保健消费、健康体检；
6、在享受住院期间发生的普通门诊医疗费用；
7、国家及省、市规定的基本医疗保障基金不予支付的其他费用。
三、门诊统筹定点管理
（一）资格确定
医疗保险住院定点医疗机构、门诊慢特病定点医疗机构、原门诊统筹定点医疗机构均可作为新的门诊统筹定点医疗机构。新申报门诊统筹定点的，按照属地管理原则，向所在地医疗保险经办机构申请，所在地医疗保险经办机构经审核、现场验收等综合评估，符合条件的向市级医疗保险经办机构申请备案。门诊统筹定点医疗机构由市级医疗保险经办机构统一公布。建立门诊统筹定点资格动态退出机制，对后续发展不再符合规定条件的门诊统筹定点医疗机构要及时取消定点资格，对违法违规门诊统筹定点严格按国家及省市相关规定处理。
（二）服务协议签订
对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，市级医疗保障部门制作并定期修订医保协议范本，各级医疗保险经办机构按管理属地组织协议签订和服务管理，服务协议每年签订一次。协议内容包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方式、费用支付标准以及费用审核和控制等，明确双方的责任、权利和义务。医疗服务协议期满后，定点医疗机构应按时与医疗保险经办机构续签协议。住院、门诊慢性大病定点医疗机构按原管理区域在医疗服务协议中增加门诊统筹管理的内容，其他门诊统筹定点医疗机构按属地管理原则，由所在县市区（功能区）与其签订医疗服务协议。
（三）门诊统筹定点服务要求
1、健全规章制度
建立职工基本医疗保险管理组织，配备专（兼）职医保管理人员，健全内部医保管理制度，定期自查和考核。
2、实时联网管理
按医疗保险经办机构要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，建立药品及医用耗材进销存软件管理系统，并按要求进行药品及收费项目的对照工作。
3、设置政策宣传栏
按照医保部门规定要求，设立医保政策宣传栏，及时宣传医保政策，明示就医流程，听取群众意见。
4、实行建账管理
健全药品、耗材进销存台账。对参保人员门诊就医发生的医疗费用单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。
5、加强药品管理
建立药品效期警示制度，对药品进销存及有效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台账，加强对药品质量的监控，确保参保人员用药安全。
6、严格收费规定
严格执行国家和省市有关药品和医疗收费的政策和价格规定，公开医疗服务项目、药品、耗材价格，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费、重复收费以及阴阳价格等。
7、遵守职业道德
门诊统筹定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点医疗机构的名义进行任何商业性广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗消费促销活动。
四、门诊统筹就医管理
（一）患者就医管理
参保人员可以自主选择全市门诊统筹定点医疗机构门诊就医。
参保人员在定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等身份认证凭证。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。
参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，凭医保电子凭证或社会保障卡联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
支持外配处方在定点零售药店结算和配药，结合我市实际逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。
（二）医疗服务管理
1、经治医师根据泰安市规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，不得无故拒绝、推诿就医的参保人员。
2、为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，经治医师应查阅了解前次就医配药记录，对本次检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
3、经治医师要按照因病施治原则，认真按照国家、省卫生行政部门病历规范书写门诊病历，处方量要控制在国家规定范围。要尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，应事先征得本人或家属的同意。
4、门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹定点医疗机构要即时将费用及费用明细录入医疗保险管理信息系统，打印医疗费用清单及门诊统筹结算单，由参保人员签字认可。结算时参保人员只需结清个人负担的部分，应由统筹金支付的部分，由定点医疗机构于每月5日―10日携带门诊统筹支付医疗费结算申请表，到属地医疗保险经办机构进行结算。
5、门诊统筹定点医疗机构应配备国家药品目录内的常用药物。不得诱导参保患者使用基金支付范围外的治疗项目和药品等。
五、门诊统筹结算管理
各级医疗保险经办机构按照属地与门诊统筹定点机构按月结算垫付的统筹基金费用，暂时实行按项目付费据实结算和质量保证金制度，质量保证金比例暂定5%。根据运行情况，适时对门诊统筹支付方式进行改革。
六、监督检查
（一）强化智能监管
门诊统筹定点医疗机构应按照规定要求通过医疗保险信息系统实时传输参保人员门诊统筹待遇享受情况，医疗保险经办机构、基金稽核稽查机构应充分发挥信息网络作用，组织开展实时监控，及时发现问题，促进门诊统筹规范运行。
（二）进行实地稽查
医疗保险基金稽核稽查机构将门诊统筹定点医疗机构列入日常稽核稽查范围。医疗保险经办机构通过深入门诊统筹定点医疗机构重点检查人证相符、因病施治、合理收费等情况，督促门诊统筹定点医疗机构强化管理。
（三）定期抽取病案检查
门诊统筹定点医疗机构应认真记录参保人员病历，按规定保管参保人员门诊就诊病案。医疗保险经办机构不定期进行病案抽查，严把病与药、药与量、量与费等各个关口，遏制不合理费用的发生。
（四）违规处理
医疗保险经办机构、基金稽核稽查机构对参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用实施审核或稽核稽查过程中发现的违规行为，严格按协议及有关规定进行处理。情节严重的，按照医疗保险基金管理有关规定依法追究定点医疗机构以及工作人员或参保人员责任。
七、其他事项
（一）本实施细则自2023年1月1日起实施。原规定与本通知不一致的以本通知为准。国家和省有新规定时，按照国家和省规定执行。
（二）本实施细则由市医疗保障局负责解释。
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来源：泰安市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-15