西安市 转发关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）有关事项的通知
市医保发〔2023〕9号
各区县医疗保障局、开发区医疗保障机构，各区县、开发区人力资源和社会保障局，市医疗保障经办服务中心，市医疗保险基金管理中心，市社会保险管理中心，各定点医药机构，各有关单位：
现将《陕西省医疗保障局 陕西省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）>有关事项的通知》（陕医保发〔2023〕5号，以下简称《通知》）转发给你们，并结合我市实际，提出以下意见，请一并贯彻执行。
一、执行时间及内容
（一）自 2023年3月1日起，我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（以下简称《2022年国家药品目录》）（谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起执行）。
（二）我市特药管理范围的药品按照陕西省医疗保障局动态调整情况同步进行调整，具体名单另行印发。现行纳入特药管理范围的药品，在《2022年国家药品目录》内其医保支付范围调整的，同步调整。
（三）《2022年国家药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各级医疗保障、人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。
二、严格执行甲、乙类药品支付规定
参加我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的人员使用《2022年国家药品目录》中甲类药品所发生的费用，分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险的规定支付；使用乙类药品所发生的费用（含特药），须由参保人员个人按照一定比例先行自付相应的费用后（参保职工个人先行自付比例为 4%、城乡居民个人先行自付比例为5%），再分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险的规定支付。中药饮片按甲类管理，工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类，按工伤保险和生育保险的规定支付。汉防己甲素等29种药品继续按照《陕西省医疗保障局关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》陕医保函〔2022〕34号）规定的支付规则执行。
三、规范支付标准
协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行国家统一规定的医保支付标准。对于竞价药品，实际市场价格低于国家规定的医保支付标准的同通用名药品，以其实际市场价格作为该药品的支付标准。患者使用价格高于支付标准的同通用名竞价药品，超出支付标准的部分由患者自付。谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，由陕西省医疗保障局按相关规定调整药品医保支付标准，并以调整后的标准为我市医保支付标准。
四、相关要求
（一）各级医疗保障经办机构要严格执行《2022年国家药品目录》的支付规定，不得以任何名义调整药品目录内品种、剂型和限定支付范围等内容；要督促定点医疗机构按照临床用药需求及时召开药事会，指导定点医疗机构合理配备和使用目录内药品，加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理；要继续开展国家谈判药品落地监测工作，按要求定期向陕西省医疗保障局反馈《2022年国家药品目录》中谈判药品使用和支付等情况；要按照陕西省医疗保障局制定下发的医保药品代码与数据库及时调整我市医疗保险信息系统，更新完善数据库，动态做好乙类药品、支付标准试点药品、集采药品（含中选及非中选药品）、纳入特药管理药品的各类支付政策标识工作，抓紧完成信息系统的数据更新维护，同时指导督促定点医疗机构做好医保结算信息系统的更新维护和匹配对照审核工作，确保《2022年国家药品目录》按时顺利落地执行，新旧版药品目录的平稳过渡。
（二）各定点医疗机构要认真组织有关人员学习和掌握《通知》精神，确保目录内药品的供应和使用；要按照因病施治、合理用药的原则，加强城镇职工和城乡居民基本医疗保险用药管理，对有限定支付范围的药品，应严格掌握适应症；要认真做好药品通用名称与商品名称对应工作，保障参保人员的基本医疗用药需求，不得以医保总额控制、医疗机构用药数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备使用。
西安市医疗保障局
西安市人为资源和社会保障局
2023年2月15日
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来源：西安市医疗保障局/医保中心
发布：2023-02-15