关于印发《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知

各区医保局、人力资源社会保障局、卫生健康委，各定点医药机构：

为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）>的通知》（医保发〔2023〕5号，以下简称《国家药品目录》）要求，进一步保障本市参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药支付管理，市医疗保障局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委、市药品监督管理局和市中医药管理局等部门制定了《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（以下简称《上海药品目录》），现予印发，请遵照执行。有关事项通知如下：

一、及时做好支付范围调整

（一）严格执行《国家药品目录》内药品品种、备注和甲乙分类等内容。《上海药品目录》收载西药和中成药共2967种，其中西药1586种，中成药1381种。市医保部门要及时更新信息系统和数据库，将本次调整中新增药品按规定纳入基金支付范围，调出药品要同步调出基金支付范围，并及时在智能监管子系统中进行维护，加强基金监管。

（二）医疗机构制剂、中药饮片的管理按照本市现行规定执行。

汉防己甲素片等27种药品继续按照《关于本市开展部分医保药品支付标准试点工作的通知》（沪医保医管发〔2022〕15号）的支付规则执行。

二、规范支付办法

（三）各定点医药机构要严格执行《上海药品目录》中规定的支付办法。

（四）协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品支付、挂网等政策严格执行《国家药品目录》要求，实施全国统一医保支付标准。

（五）对纳入国家组织药品集中采购范围，属于《上海药品目录》，价格高于中选价格的同通用名未中选药品，适当提高个人自负比例。其中，基本药物和医保甲类支付的药品自负比例提高10%，其他药品自负比例提高20%。按定额标准自负药品，参照上述药品适当上调定额自负标准。设定医保最高支付标准的国家组织药品集中采购未中选药品，价格高于最高医保支付标准的，超出部分由参保人员个人自负，纳入分类自负范围。

（六）本市基本医疗保险参保人员使用按定额标准自负药品，个人定额自负部分的具体标准经本市医保部门综合考虑药品采购价格、医保基金运行状况、患者合理分担机制等因素后确定，并通过本市医保经办机构公布执行。个人定额自负部分，先由个人医疗账户资金支付，不足部分由个人现金支付。

为减轻大病重病参保人员负担，对属于《上海药品目录》，并实行定额标准自负的抗癌药，其个人自负部分纳入职工基本医疗保险各类减负范围和城乡居民大病保险支付范围。

（七）本市基本医疗保险参保人员使用属于基本医疗保险支付范围内的中药饮片所发生的费用，参照甲类药品支付。本市工伤保险和生育保险参保人员使用《上海药品目录》内西药和中成药，以及属于医保支付范围内的中药饮片所发生的费用，按照工伤保险和生育保险的有关规定支付。本市老红军、离休人员和一至六级革命伤残军人不实行个人自负药品费。

三、扎实推动目录药品落地

（八）开通绿色挂网通道。2023年2月底前，市医药集中招标采购事务管理所将谈判药品在集中采购平台上直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价。

（九）尽快召开药事会议。定点医疗机构应在《上海药品目录》发布后1个月内，及时召开药事会议，充分考虑新增药品（特别是谈判、竞价药品）及调整适应症药品的临床应用，合理优化本院药品供应目录，做到“应配尽配”。对于暂时无法纳入医院供应目录，但临床确有需求的新增药品，建立绿色通道纳入临时采购范围。卫生健康、申康部门将新增药品及时配备使用情况纳入相关考核。

（十）实施谈判、竞价药品单列预算。新增谈判、竞价药品实行预算单列，不纳入当年医院医保总额预算。第二年按规定纳入总额预算测算基数范围。医疗机构不得以医保总额预算、医疗机构用药目录数量限制、药占比、次均费用考核等为由影响谈判、竞价药品的配备、使用，保障临床用药需求。

（十一）强化机构协议管理。将医疗机构合理配备使用《上海药品目录》内药品的情况纳入协议内容，积极推动新版目录落地执行。

（十二）完善“双通道”管理机制。在继续保留原“双通道”药品清单的基础上，将新增谈判、竞价药品纳入“双通道”药品范围。“双通道”药品名单可在上海阳光医药采购网（https://www.smpaa.cn/）查看。

依托全国统一信息平台，在2023年12月31日前实现市内“双通道”处方流转电子化。市药监部门要加强药店分类管理，提升药店药事服务能力。各级卫生健康部门要加强对医疗机构及其医生开具“双通道”处方相关医疗服务行为的行业监管。

各区医保局、人力资源社会保障局、卫生健康委，各定点医药机构，要高度重视，提高认识，加强政策解读，保障医保药品目录调整工作平稳有序，进一步增强广大参保人员的获得感。在工作中遇有重大问题，应及时向市医保局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委报告。

本通知自2023年3月1日起执行。（谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施）

上海市医疗保障局

上海市人力资源和社会保障局

上海市卫生健康委员会

上海市药品监督管理局

上海市中医药管理局

2023年2月24日