关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

内医保发〔2022〕14号

自治区本级各参保单位，各定点医药机构：

现将《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》印发给你们，请遵照执行。

内蒙古自治区医疗保障局

内蒙古自治区财政厅

2022年6月30日

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内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章 总则

第一条 为深入贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，不断健全完善自治区本级职工基本医疗保险门诊费用保障机制，稳步提高保障水平，减轻参保人员门诊就医负担，根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）和自治区医疗保障局 自治区财政厅《关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号），结合自治区本级实际，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于参加自治区本级职工基本医疗保险的参保人员。

第二章 个人账户管理

第三条 自2022年10月1日起，参保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，自2022年10月1日起，以2021年全区平均基本养老金为基数，按照3%比例划入个人账户，2023年起按照2%比例划入个人账户。

第四条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。也可用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

第五条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第六条 调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第三章 普通门诊统筹待遇保障

第七条 参保人员在定点医疗机构就诊时，符合医保政策范围内的医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围。

第八条 参保人员享受普通门诊统筹待遇时，须使用医保电子凭证和社会保障卡等有效凭证结算，一个年度内个人账户资金和现金累计支付政策范围内超过1000元以上的医疗费用，由统筹基金按比例支付，三级医疗机构支付比例为60%，二级及以下医疗机构支付比例为80%，退休人员增加5个百分点。年度最高支付限额，在职职工为5000元、退休人员为6000元。个人账户家庭成员共济使用部分不计入普通门诊统筹起付标准。

第九条 普通门诊统筹支付额度纳入年度统筹基金最高支付限额。

第十条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。

第四章 费用结算

第十一条 普通门诊统筹费用结算执行《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目范围》《内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的支付范围和标准，超出范围的费用医保基金不予支付。

第十二条 普通门诊统筹费用实行即时结算，参保人员在定点医疗机构就医时，应使用医保电子凭证和社会保障卡等有效凭证直接结算，个人自负部分由个人账户资金或现金支付，统筹基金支付部分由定点医疗机构先行记账，定期通过医疗保障信息平台与自治区医疗保险服务中心进行清算。

第十三条 区内异地就诊人员和已备案的跨省异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，在异地定点医疗机构发生符合规定的普通门诊统筹费用，使用医保电子凭证和社会保障卡等有效凭证直接结算；无法直接结算的，先由个人现金垫付，后期持相关票据及费用明细到自治区医疗保险服务中心办理报销手续。

第五章 附则

第十四条 本实施细则自2022年10月1日起施行，凡与本实施细则不符的，按本实施细则规定执行。国家及自治区另有新规的，从其规定。

第十五条 本实施细则由自治区医疗保障局负责解释。

来源：内蒙古自治区医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-30