山西省 关于支持和规范城市定制型商业医疗保险发展的通知

晋医保发〔2022〕14号

各市医疗保障局、各银保监分局：

为贯彻落实《中共山西省委 山西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，健全完善多层次医疗保障体系，加快促进商业健康保险发展，丰富健康保险产品供给，现就支持和规范城市定制型商业医疗保险（以下简称“定制医疗保险”）发展有关事项通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕全方位推动高质量发展的目标要求，贯彻以人民为中心的发展理念，着眼于更好地保障改善民生和促进商业健康保险高质量发展，支持和规范政府引导、市场机制运作、群众自愿投保、与基本医疗保险有效衔接的定制医疗保险产品，更好地减轻群众就医负担、增进民生福祉、满足人民群众多样化医疗保障需求。

二、基本原则

（一）广覆盖

鼓励和支持商业保险公司开发、设计定制医疗保险产品，广泛覆盖基本医保参保对象，提高人民群众医疗保障水平。

（二）强衔接

坚持定制医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，以基本医保为主体，充分整合各类政策、资金，发展补位性强、衔接顺畅的商业健康保险产品。产品设计要体现保大病、保重病原则，重点保障基本医保政策范围内个人自付较高的费用，同时要兼顾政策范围外的医疗费用，逐步提升保障水平。

（三）低门槛

坚持提升群众获得感、幸福感、安全感，保费亲民，保障适度，参保无年龄限制，无健康前置条件，保费与个体疾病风险脱钩。

（四）市场化

坚持政府积极指导，商业保险公司自负盈亏，群众自愿参保。坚持市场机制、保本微利，建立科学合理的定价机制。商业保险公司要根据本地经济发展的实际情况和基本医保的保障水平，加强测算，合理设定和调整保险责任、免赔额、赔付比例和赔付限额。适当引入竞争机制，禁止恶性竞争和无序发展。

（五）可持续

坚持定制医疗保险长期稳定运行的目标，鼓励推出长期可持续的保险产品。商业保险公司应当按照监管要求，坚持定期对产品进行回溯、分析，及时调整费率或保障方案，并按照银保监会有关规定进行产品审批或备案。

三、相关举措

（一）完善数据共享机制

医保部门可在签订保密协议的基础上，按照“最小必须”原则，依申请提供相关的医保统计汇总数据，供有意向开展定制医疗保险项目的商业保险公司进行产品测算和初步设计。探索在数据脱敏脱密、确保安全的前提下，为商业保险公司开展定制医疗保险产品精算提供必要的数据支持。

要健全数据安全管理制度，规范数据管理和应用权限，加强数据使用全过程监测和风险监测，完善网络安全应急预案，确保信息安全和参保人员个人权益不受侵害。

（二）促进投保理赔便利化

医保部门要建立规范的个人医保信息授权查询和使用制度机制，积极引导参保人员和商业保险公司依法依规使用参保人员个人医保信息。在此基础上，可根据地方实际探索完善便民利民举措，有条件的地区可探索对参保身份校验、“一站式”结算、线上快速理赔等予以支持，提升群众的便捷度和获得感。

（三）协同风险管控

医保部门要充分发挥基本医疗保障制度优势，进一步推进支付方式改革，强化医保基金监管和协议管理，加大打击欺诈骗保力度，不断规范定点医疗机构医药服务行为。在符合相关法律法规的情况下，探索建立费用协同管控机制，鼓励商业保险公司采取共保体模式分担风险，为定制医疗保险项目安全平稳可持续运行创造有利条件。

商业保险公司要强化风险管控意识，加强信息披露、跟踪监测和运行分析。

（四）合力宣传推广

各级医保、银保监等部门要充分发挥各自职能优势，为定制医疗保险参保动员和政策宣传提供支持，全面提升参保覆盖面。

商业保险公司在宣传推广、投保缴费、理赔结算等方面要明确区分定制医疗保险与基本医疗保险的边界，防止群众混淆；销售过程中要客观全面宣传保险条款，明确告知保障待遇、理赔范围和免赔责任等，合理引导群众预期。

（五）着力强化监管

银保监部门要按照《保险法》《健康保险管理办法》《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》等法律法规，加强对商业保险公司的产品宣传、承保、保全、理赔、咨询、纠纷处理等行为的监管，规范经营行为，防止恶性竞争。

商业保险公司要主动向医疗保障、银保监部门报告定制医疗保险产品的保费筹集、运行效率、赔付情况、保险责任以及保费结余等运营情况。

各级医保、银保监部门要把支持和规范定制医疗保险发展作为一项重要工作，加强领导，强化部门协作，坚持稳字当头、稳中求进、稳妥推进，确保各项医保支持和规范政策落到实处，取得实效。要建立沟通协调机制，配合相关部门加强定制医疗保险的监督管理，营造规范有序、公平竞争的市场环境。

山西省医疗保障局

中国银保监会山西监管局

2022年11月18日

来源：山西省医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-09