西藏自治区 关于深化医疗保障制度改革的实施意见

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，结合我区实际，提出如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会和中央民族工作会议精神、中央第七次西藏工作座谈会，深入贯彻落实习近平总书记关于西藏工作的重要论述和新时代党的治藏方略，贯彻落实习近平总书记在视察西藏时的重要讲话精神，贯彻落实自治区第九次党代会和自治区党委九届八次、九次、十次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，使各族群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。

到2025年，基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能日益完善，多层次医疗保障体系协调发展，医疗保障制度更加成熟定型；服务巩固拓展脱贫攻坚成果和乡村振兴、强边兴边医疗保障政策更加实惠；打击欺诈骗保持续保持高压，医保基金监管长效机制更加健全；医保支付方式改革和药品、医用耗材集中采购制度改革成效明显，药品、医用耗材价格形成机制更趋合理；医疗保障信息平台和经办服务体系运行高效平稳，群众看病就医便捷度显著提升。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，医保治理能力现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、主要任务

（一）完善公平适度的待遇保障机制

1.完善基本医疗保险制度。巩固和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。继续落实国家对我区城乡居民基本医疗保险资金优惠政策。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法，合理设置不同等级医院住院报销比例。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制，政策范围内支付比例达50%以上。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区财政厅〕

2.落实医疗保障待遇清单制度。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足等问题。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区财政厅〕

3.健全统一规范的医疗救助制度。完善救助对象精准识别机制，科学确定救助范围、内容、标准和程序。继续落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制和重特大疾病救助制度。健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，扎实做好大骨节病救治救助和青少年先天性心脏病筛查救治工作。2021年底前，出台巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案。增强医疗救助托底保障功能，提高年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区民政厅、区财政厅、区卫生健康委、区乡村振兴局，各地（市）委、行署（政府）〕

4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。遇突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策。落实国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区财政厅、区卫生健康委〕5.完善多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补充保险、公务员医疗补助等补充医疗保险制度。脱贫后5年过渡期内，大病保险对特困人员、低保对象和致贫返贫人口起付线降低50%、报销比例提高5%，逐步取消封顶线。进一步完善针对高高原特点的商业补充医疗保险制度。稳步发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策。加强健康保险产品销售、理赔和投诉等关键环节市场行为监管。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量。鼓励工会组织开展职工医疗互助活动。落实国家罕见病用药保障政策。（牵头单位：区医保局；责任单位：区财政厅、区民政厅、区总工会、区税务局、西藏银保监局）

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

6.完善筹资分担和调整机制。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。落实基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，进一步巩固城乡居民基本医疗保险基金收支平衡成果。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区财政厅、区税务局，各地（市）委、行署（政府）〕

7.稳步提高统筹层次。全面做实城镇职工基本医疗保险自治区级统筹和城乡居民基本医疗保险市级统筹。统筹用好基本医疗保险基金和医疗救助资金，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。积极探索城乡居民基本医疗保险自治区级统筹。按照中央部署，探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区党委编办、区财政厅，各地（市）委、行署（政府）〕

8.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理。加强基金中长期精算，确保基金收支平衡，健全基金运行风险评估、预警机制。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区财政厅、区税务局，各地（市）行署（政府）〕

（三）建立管用高效的医保支付机制

9.加强医保目录管理。严格执行国家医保药品目录、医用耗材目录以及医保用药限定支付范围，落实国家医保目录动态调整、医保准入谈判结果，规范执行基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施支付范围。继续做好自治区级增补药品消化，2022年底前完成292种药品消化工作。继续争取并支持符合条件的藏药按规定纳入国家医保药品目录，按照调整权限和规定程序将符合条件的藏药、医疗机构制剂、中药饮片纳入全区医保支付范围。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区人力资源社会保障厅、区卫生健康委、区药监局〕

10.强化医保协议管理。规范全区基本医疗保险协议管理，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，实行医药机构定点结果全区互认。制定定点医药机构管理办法和履行协议考核办法，建立定点医药机构退出机制。〔牵头单位：区医保局〕

11.持续推进医保支付方式改革。科学制定医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。大力推进大数据应用，推行以区域点数总额预算和按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，力争2022年实现实际付费。探索对紧密型县域医共体实行总额预付、结余留用、合理超支分担。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区卫生健康委、区财政厅〕

（四）健全严密有力的基金监管机制

12.改革完善医保基金监管体制。制定关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见。加强医保基金监管队伍建设和能力建设。通过政府购买服务，引入第三方力量参与基金监管。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区党委编办、区财政厅、区卫生健康委，各地（市）委、行署（政府）〕

13.完善创新基金监管方式。充分运用医保智能监控系统，“十四五”期间实现医保基金使用全环节、全流程、全场景监控。完善医疗服务监控规则，建立信息披露制度。完善医保基金绩效评价体系，实施基金运行全过程绩效管理。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区财政厅、区卫生健康委〕

14.依法追究欺诈骗保行为责任。严格规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医保基金监管信用评价体系，以“双随机、一公开”为基本手段，以国家企业信用信息公示系统（西藏）为平台，推行守信联合激励和失信联合惩戒。强化部门联合执法，发挥打击欺诈骗保联席会议制度作用，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区公安厅、区司法厅、区卫生健康委、区市场监管局〕

（五）协同推进医药服务供给侧改革

15.深入推进药品、医用耗材集中采购。全面参与和落实国家、省际联盟组织的药品、医用耗材集中带量采购。健全招标、采购、交易、结算、监管一体化平台，完善川藏药品、医用耗材信息数据互联互通、共享联动机制。推动医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区财政厅、区卫生健康委、区市场监管局（区药监局）〕

16.完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制。探索建立“互联网+”医疗服务价格政策。建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区卫生健康委、区市场监管局〕

17.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系。合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，支持和规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。发挥医保支付杠杆作用，协调促进分级诊疗。完善区域公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。补齐护理、老年科、精神科、传染科、急诊科、康复科等紧缺医疗服务短板。推行特殊病慢性病等特殊情况下的长期处方制度。健全短缺药品保供稳价、监测预警和分级应对体系。〔牵头单位：区卫生健康委；责任单位：区发展改革委、区经济和信息化厅、区医保局、区药监局，各地（市）委、行署（政府）〕

18.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，建立医保协议医师、药师、护师制度。推行处方点评制度，促进合理用药。分类完善科学合理的考核评价体系，考核结果与医保基金支付挂钩。完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。〔牵头单位：区卫生健康委；责任单位：区财政厅、区人力资源社会保障厅、区医保局〕

（六）优化医疗保障公共管理服务

19.优化医疗保障公共服务。实施统一规范的全区医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推行医保经办服务“综合柜员制”。适应人口流动需要，做好各类人群参保和流动就业人员医保关系转移接续，进一步优化跨省异地就医结算服务。深化全区医疗保障系统作风行风建设，全面实施医保政务服务“好差评”制度。〔责任单位：区医保局〕

20.进一步提升医疗保障标准化和信息化水平。2021年底前，建成全区统一、高效兼容、便捷安全的医疗保障信息平台。突出应用导向，强化服务支撑功能，大力推广应用医保电子凭证。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区党委网信办、区经济和信息化厅、区财政厅〕

21.加强经办能力建设。构建全区统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，合理配置经办人员，实现地（市）、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。全区各级政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构高效运行。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区党委编办、区财政厅、区人力资源社会保障厅，各地（市）委、行署（政府）〕

22.持续推进医保治理创新。采取政府购买服务、服务外包等方式，积极引入社会力量参与经办服务。规范和加强与商业保险机构等社会力量的合作，完善激励约束机制。引导成立医疗保障协会，积极开展学术研究，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。〔牵头单位：区医保局；责任单位：区民政厅、区财政厅、西藏银保监局〕

三、组织保障

全区各级党委和政府要充分认识医疗保障制度改革的重大意义，把党的领导贯穿医疗保障制度改革发展全过程。要建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。自治区医疗保障部门负责统筹推进全区医疗保障制度改革各项工作，会同各地和自治区有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。要做好医疗保障制度改革政策解读和宣传，凝聚社会共识和改革合力。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。

在推进改革中遇有重大情况，及时向自治区党委、政府请示报告。

来源：西藏自治区医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-09