关于印发《丹东市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知

丹政办发〔2022〕13号

各县(市)区人民政府、各经济区管委会，市政府各部门：

经市政府同意，现将《丹东市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

丹东市人民政府办公室

2022年8月15日

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丹东市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)精神，进一步完善我市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题，结合丹东实际，制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)相关部署，遵循“既尽力而为、又量力而行”原则，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

(二)基本原则。坚持保障基本，加强统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊共济保障机制和改进个人账户制度同步推进。坚持因地制宜，结合实际积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

(三)工作目标。通过建立健全职工医保门诊共济保障机制，使职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，职工医保门诊保障能力不断增强。2022年年底前，启动实施全市职工医保普通门诊统筹制度，同步改革个人账户划拨政策，新参保用人单位均按照统账结合模式参加职工医保。2023年年底前，市医疗保障部门牵头开展改革实施评估工作，进一步健全门诊共济保障机制。

二、主要措施

(一)建立完善普通门诊统筹机制。在做好群众负担较重的门诊慢特病医疗费用保障的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员(含单建统筹人员)。普通门诊统筹起付标准和最高支付限额按年度设定，起付标准原则上不低于300元,最高支付限额原则上不低于3000元，政策范围内基金支付比例不低于50%，待遇支付适当向退休人员倾斜。对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例，适当向基层医疗机构以及传染病、精神疾病等专科医疗机构倾斜。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

(二)健全门诊慢特病保障机制。按照全省统一的病种种类、鉴定标准和支付范围等，健全完善我市门诊慢特病保障机制。根据我市医保基金承受能力，统筹做好门诊慢特病、普通门诊和门诊高值药品等政策的区分和衔接，合理确定职工医保、城乡居民医保两个险种的待遇水平。同时，随着门诊共济保障水平的不断提高，逐步推进由病种保障向费用保障过渡。

(三)逐步拓展门诊保障服务范围。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。适时将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

(四)改进个人账户计入办法。完善门诊共济保障机制与改进个人账户计入办法同步推进。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。享受统账结合待遇的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入;享受统账结合待遇的退休人员个人账户为2022年我市退休人员基本养老金月平均水平的2%，每月固定划入60元。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

享受单建统筹待遇的参保人员(含灵活就业人员)不设立个人账户，缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。参加单建统筹职工医保的用人单位可按统账结合模式参保缴费。

(五)规范个人账户使用范围。个人账户资金(含改革前原个人账户累计结余资金)主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买政策范围内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、职工大额医疗费用补助保险和与基本医疗保险相衔接的商业健康保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用(国家政策允许的除外)、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

(六)健全门诊统筹付费方式。逐步完善与门诊共济保障相适应的医保统筹付费模式，探索实施多元化的门诊统筹支付方式。对普通门诊服务，在按项目付费结算为主的基础上，探索实施门诊均次定额付费、门诊签约按人头付费或门诊病种分组点数法付费等多种付费方式。其中，对基层医疗服务，探索结合落实家庭医生签约服务付费机制，加强慢性病健康管理。按照国家有关规定，科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和参保人员主动使用疗效确切、价格合理的药品。依托医疗保障信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用，为完善门诊付费机制奠定基础。

(七)加强医疗服务和监督管理。按照国家统一部署加快推进医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。完善门诊就医服务管理办法，强化定点医药机构协议管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。

贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，强化对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管，严厉打击欺诈骗保行为。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

三、组织实施

(一)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是我市医疗保障制度建设的重大改革，涉及广大参保职工切身利益，政策性强，社会影响面广。各县(市)区政府要将建立职工医保门诊共济保障机制作为一项重要的民生工作来抓，加强统筹协调、宣传督导，确保落实到位。

(二)强化部门协同。医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障、市场监管(药监)等相关部门要密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作，根据我市经济社会发展水平和基金承受能力，会同相关部门制定实施细则，完善支付方式，加强基金监管，开展好日常医保经办业务;卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务;财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用;人力资源和社会保障部门要及时提供全市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据;市场监督管理(药监)部门要加强药品流通环节监管，规范零售药店经营行为，严厉打击倒卖药品等违法行为，维护参保人员购药合法权益。

(三)注重宣传引导。坚持正确的舆论导向，创新宣传方式，丰富宣传手段，大力宣传职工医保个人账户改革和门诊共济的重要意义，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，及时准确解读具体政策和经办服务流程，提升广大参保职工的知晓度。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

来源：丹东市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-15

关于印发《丹东市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知

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