太原市基本医疗保险大额门诊特殊药品就医管理实施细则
并医险中心字〔2020〕16号
各县(市、区)医保局、医保经办机构、定点医药机构、参保单位、参保人员：
根据太原市医疗保障局、太原市卫生健康委员会《转发省医疗保障局等部门<关于规范完善国家医保谈判药品使用管理>的通知》（并医保发〔2020〕7号）文件精神，为加强基本医疗保险大额门诊特殊药品（以下简称“特药”）管理，落实参保人员特药待遇，特制定本实施细则。
一、适用对象
凡参加太原市基本医疗保险和大病保险的参保人员及享受离休保障待遇人员。
二、医疗管理
1、本实施细则所列药品，采取门诊慢性病大额疾病用药管理方式。本统筹地区实行定点医疗机构门诊、定点零售药店供药管理，统筹地区以外实行备案管理。
2、参保人员符合药品适应症因病情确需使用本细则所列药品的，在医疗机构门诊或住院用药时，须到指定的定点医药机构购药，发生的药品费用，分别由城镇职工和城乡居民基本医疗统筹基金按照规定的比例给予支付，统筹基金支付金额计入基本医保年度最高支付限额。超过统筹基金年度最高支付限额的部分，再由大病保险按表中报销比例支付，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。
享受离休待遇的人员，由离休干部医疗保障基金按表中所列报销比例支付。
所列药品、具体支付要求及适应症、报销比例见附件1。
3、责任医师应在医保经办机构备案。负责待遇资格审核的责任医师应当具有相关专业高级职称，主要负责参保患者待遇资格审核、病情发展后续用药评估确认；负责日常诊疗、开具处方的责任医师应当具有主治医师及以上职称并有相关临床专业诊疗工作经验。责任医师主要负责参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪，并负责对参保患者药品治疗流程的宣教、咨询。在接诊过程中责任医师应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等，严格根据药品的适应症和临床管理规定用药。责任医师向社会公开。
三、操作流程
（一）申报
参保患者申请特药待遇时需携带本人病情资料及其他所需资料向具有特药认定资质的定点医疗机构的医保管理部门（下称医保科）提出申请。所需资料包括：
1、病情资料：住院病历、病理诊断、特殊化验指标结果报告单、基因监测报告单，以上资料需加盖出具单位病案或诊断管理专用印章。
2、其他材料：特药申请承诺书（见附件2）、参保患者社会保障卡、身份证复印件、一寸红底照片六张等。
（二）审核
1、参保患者在诊疗过程中经医师鉴定需要使用特药时，携带资料向医保科提出申请，并领取《太原市基本医疗保险大额门诊特殊药品使用申请表》（以下简称《特药申请表》见附件3），填写好“基本信息”后提交至有待遇资格审核的责任医师核定。
2、有待遇资格审核的责任医师对病情资料审核，作出诊断，依据用药适应症鉴定，对符合条件的，填写《特药申请表》,明确写清诊断结果、患者基本情况（疾病确诊时间、目前年龄、体重等）、以往使用特殊药品情况、现用药计划及评估周期等。
3、经有待遇资格审核的责任医师鉴定通过的申请材料由医保科负责收集整理，完善《特药申请表》，并帮助参保患者确定一家特药定点医药机构作为购药机构。
4、医保科应及时将患者的申报资料和《特药申请表》、《汇总表》（附件4）一并提交经办机构，经办机构将符合条件的人员名单在特药管理系统中予以录入备案。
5、对符合待遇支付条件的，经办机构要在《特药申请表》上盖章， 其中“定点医院联”返医院医保科，“患者联”粘贴于《诊疗手册》首页，存根联留存经办机构，并在《诊疗手册》上加盖门诊特药专用章。
6、医院医保科根据批复结果通知参保患者，患者持《诊疗手册》向责任医师申请开具特药处方，责任医师应在《诊疗手册》上写明疾病诊断，药品用法、用量、剂型、规格、用药周期和计划、评估时间等，并签名。
（三）购药
参保患者持特药处方、《诊疗手册》、社会保障卡至选定的特药定点医药机构购药，定点医疗机构或定点药店的处方医师根据特药处方，在医保信息管理系统录入特药支付期用药的药品名称、用法、用量、规格、用药周期和计划、评估期限，留存《特药处方》并销售药品。
（四）评估
1、定点医疗机构应按照特药疗效或疾病常规评估要求建立特药使用管理评估机制，根据特药使用者身体状况、病情变化、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇期限等及时评估调整最新用药方案，评估结果以《太原市基本医疗保险大额门诊特殊药品使用评估表》（以下简称“《特药评估表》”见附件5）形式记录，并由责任医师签字确认后，在医保经办机构履行登记备案程序。
特药评估时限由责任医师确定,最长不能超过6个月。参保人员不按本细则待遇给付条件及时限评估（超过评估时限一个月以上）的，暂停或取消特药待遇（因诊疗计划调整，暂停用药的，在重新用药进行评估时需出具责任医师诊断和《特药评估表》；暂停用药超过三个月的需提供近期相应检查报告、责任医师出具的诊断书并提交《特药申请表》；享受援助药品待遇的参保患者，在援助期结束重新开始享受特药待遇时，需提供近期相应检查报告、责任医师出具的诊断书，并提交《特药申请表》）；经评估达不到临床医学诊断标准和特药待遇管理规定的参保人员，不再享有特药待遇。
2、参保人员享受特药待遇期间因治疗需变更特药治疗计划的，责任医师应及时按医疗保险特药待遇限定支付条件和医疗常规进行评估，并及时向医保科进行变更登记。
3、责任医师评估或变更治疗计划后，由定点医院医保科及时向经办机构提交《特药评估表》（变更药品剂型、规格、同类不同厂家的药品的，需重新提交《特药申请表》），经办机构在医保信息管理系统中变更登记后，参保人员可继续享受特药待遇。
四、费用结算
1、参保人员购药时，应持社会保障卡、诊疗手册、特药处方在选定的定点医药机构刷卡并确认身份，购药发生的费用，其中应由基本医疗统筹基金及大病保险支付的部分按规定享受直接结算，参保人员个人自负部分可现金或个人账户支付。
2、因单位欠费等原因未享受直接结算的，先全额垫付医疗费用，待单位缴费后，携带特药诊疗手册、医保购药发票、参保患者身份证和银行卡原件及复印件到经办机构办理报销。
3、基本及大病保险经办机构每月与定点医药机构结算费用。
4、援助待遇的药品（慈善赠药、药品生产厂商赠药等）不在医保统筹基金支付范围。
五、管理要求
门诊特药管理应遵循保障参保人权利，节约使用医保资源的原则，避免过度治疗、过度用药。
1、特药待遇患者只限在有资质的定点医药机构就医、购药，首次就医应到指定医院责任医师处开具特药处方，一个季度内不能变更责任医师。
2、参保患者凭特药处方到指定定点药店购药时，定点药店应于购药当日及时将相应信息上传至医保信息管理系统，并登记购药台账。
3、抗肿瘤药物每次开药量不超过药品最小包装剂量，单次用药量超过常规使用量的，经办机构不予支付。
4、特药待遇患者应在医保信息管理系统结算票据清单上签字确认后，才可配药。签字票据应交回药店留存，每次购药时须将上次已用完的药品包装盒、药瓶交购药机构，药品包装盒和药瓶上须有药店处方医师签名并加盖药店业务专用章，由定点医药机构定期向经办机构报备并予以销毁。未留存药盒、药瓶的，经办机构不予结算。
5、特药支付待遇资格自审核通过后从患者有效申请之日起生效。
六、监督管理
1、经办机构要加强特药医疗保险服务的监督管理，将特药、参保患者、责任医师纳入重点监控名单，其中使用靶向治疗药物列为一级重点监控对象。特药使用情况异常的对涉及的定点医院、责任医师、参保人、定点药店等相关方面进行专项检查。
2、建立特药责任医师诚信档案，将责任医师的特药服务纳入到特药定点医药机构考核管理和医保医师管理。对伪造评估材料、为不具备使用特药资格的参保人员进行评估并确认使用特药的，取消特药责任医师资格，同时取消医保医师资格，并视情节移交同级医保行政部门处理。
3、经办机构要完善医疗服务智能监控系统，将特药使用要求纳入医疗服务智能监控系统的事前事中预警提示和控制功能。建立特药费用增长、用量、用药人数、人次、疾病病种、疗程用量以及人均次均情况等监控分析机制。对异常情况进行预警，责令改正；对于违规情况进行纠正和处理，并将查实违规情况，记入违规处理档案和诚信记录。
4、经办机构要严格管理特药定点医药机构。特药定点医药机构要建立特药使用相关材料备案制，材料缺失或不真实的，发生的相关特药医疗费用不予支付，并对其做出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。定点医药机构发生严重违约、违规行为的，可终止特药定点服务协议。
5、在特药待遇申请、审核、购药、评估等环节中，有提供虚假材料、伪造病案、伪造签字笔迹、违规审核、违规开具处方、违规出售药品等行为的，对涉及的人员、机构，按照《中华人民共和国社会保险法》、《太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书》、《太原市基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《太原市医疗保险部分特殊药品定点医疗机构服务协议》、《太原市基本医疗保险特殊药品定点药店服务协议》相关法律法规、规定对涉及人员、机构进行相应处罚；涉嫌违法犯罪的将相关证据移交公安机关及纪委监委。
本细则自2020年1月1日起执行。正在执行的细则（办法）与本实施细则内容不一致的，以本实施细则为准。
附件：
附件1:门诊特殊药品清单
附件2:特药申请承诺书
附件3:特药申请表
附件4:汇总表
附件5:特药评估表
附件6:《转发省医疗保障局等部门<关于规范完善国家医保谈判药品使用管理>的通知》
太原市医疗保险管理服务中心
2020年2月7日
附件下载：
来源：太原市医疗保障局/医保中心
发布：2020-02-07